肝癌肝切除术在指征的把握、手术切除方式等方面仍存在很多问题，国际上对这些问题的处理也并无固定模式，需进行更深入的综合对比研究，以提供更多的循证医学证据。总体上目前缺乏设计良好的临床研究方法来论述各种病理状况下肝癌的手术指征；并且门静脉高压症也并非肝切除术的绝对禁忌证，尽管可能会影响肝癌术后的远期疗效，但近期治疗效果比较显著；目前足够证据提示如肿瘤分期较早、肝功能Child-Pugh B级以下，应考虑肝移植术；针对多发和（或）肿瘤体积较大的肝癌也不能放弃肝切除，需更多前瞻性研究比较肝切除与其他区域性治疗（如TACE）的疗效；足够证据提示，单发大肝癌如技术允许应考虑肝切除术，尤其是极早期肝癌，射频消融可能达到肝切除的疗效，，仍需相当样本量的对照研究；此外，位置较好的肝癌尤其是早期者，腹腔镜肝切除术效果较好，但仍需与传统开腹手术作前瞻性研究比较。
对于多发性肝癌是否进行手术治疗，至今仍存在争议。其主要原因有：肝内多发性癌灶，提示肝内肿瘤多灶性原发或已有肝内转移，即使手术，大多也属于姑息性切除，很难达到根治目的；另中国肝癌患者多合并肝炎后肝硬化，同时行多病灶根治切除，患者肝功储备往往不能耐受。因此手术结合术中射频消融可以提高患者的生存率，主要是因为手术切除肿瘤，减轻肿瘤负荷，阻止肿瘤迅速发展，解除肿瘤压迫等。肿瘤原位灭活的同时减少甚至解除了肿瘤对机体的免疫抑制，提高了机体的抗肿瘤免疫水平。射频或微波消融后患者外周血中及肝癌癌灶局部T细胞、NK细胞及巨噬细胞均明显增加。术中探查结合超声可以发现解剖位置特殊而术前漏诊的癌结节，如肝脏膈面，左外叶及肝门等位置的肿瘤。开腹同时行射频消融，直视操作，避免了经皮穿刺可能造成的膈肌、周围脏器及血管损伤，增加了安全性，同时也易于评估治疗效果。
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肝癌切除治疗常用方法有根治性肝切除、姑息性肝切除、术中射频消融、术中氩氦刀冷冻、术中肝动脉和门静脉化疗泵置入、二期切除、肝移植等多种，具体使用哪种手术方法，需要严格掌握手术指征。根治性肝切除术的手术指征包括：单发的向外生长的大肝癌或巨大肝癌，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织<30%（通过CT或MRI测量）；或虽然受肿瘤破坏的肝组织≥30%，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上。多发性肝癌，癌结节<3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。需要指出的是癌结节局限于肝脏并不是手术切除的绝对适应证，肝癌的多中心起源、癌结节邻近肝内大的血管及胆管、并存的肝硬化导致的肝功能不全均影响根治性切除效果。姑息性肝切除术的适应证：多发性肝癌，癌结节3～5个，超越半肝范围者，行多处局限性切除；多发性肝癌，局限于相邻2～3个肝段或半肝内，影像学显示无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上；位于肝中央区肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的 50%以上；肝门部有淋巴结转移者， 如原发肝癌可切除，应切除肿瘤的同时，行肝门部淋巴结清除；周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肝癌可切，应连同受侵犯脏器一并切除；远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时做原发肝癌切除和转移瘤切除术。
临床上针对多发性肝癌患者多采用姑息性肝切除手术切除联合射频消融术的方法进行治疗。首先进行手术切除病灶：全麻后取双侧肋缘下斜切口，游离肝脏周围韧带，充分显露肝脏病变，术中超声检查肝脏，确定病灶的部位、大小及其与周围较大血管和胆管的关系，并注意有无新病灶。如病变术前影像学表现不典型，行超声造影进一步明确，如仍难以明确，行穿刺活检。估计出血控制困难时，以间断入肝血流阻断法（IPM）控制入肝血流，距瘤体边缘1～2cm切除病肝。手术切肝的方式主要依赖于肝功能储备情况及病变特点。一般按照先切除主瘤病灶再行次瘤病灶射频消融的顺序进行。手术切除主病灶后，向拟行RFA的瘤体内插入射频针，初始能量从 20W开始，逐渐加大功率，当肿瘤组织固化到一定程度后，阻抗上升，同时能量下降并自动停止，完成一次治疗。根据肿瘤大小决定治疗次数。射频治疗结束，行超声造影，病灶内部回声不均匀，并可见低回声区，无强化，手术切除边缘未见残余肿瘤组织。合并胆囊结石者，胆囊切除一般最先施行，多采用顺逆结合的方法。
针对肝癌患者的各种手术治疗方法均可获得一定的治疗效果，其中以根治性切除效果最好，肿瘤介入治疗很大程度上改善了肝癌患者的预后，但目前尚缺乏一种特效的治疗方法。为进一步提高肝癌的整体疗效，延长患者的生存时间，改善患者的生活质量，近年多采取以手术为主的综合治疗模式。根据各种方法的优缺点、患者的疾病情况，进行科学选择，发挥其最大疗效，并使不良反应减到最小。
论文作者:刘亮
论文发表刊物:《医师在线》2020年4期
论文发表时间:2020/4/7
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