万维维
【摘 要】 目的 探讨双重血浆分子吸附系统（DPMAS）在急性肝功能衰竭中的临床疗效。方法 16例患者在急性肝功能衰竭诊断明确后，均采用血浆分离并联合运用吸附及血液灌流技术，比较治疗前后血清总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、血清丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）及凝血酶原活动度（PTA）等凝血指标的变化，临床症状改善情况及并发症。结果 16例患者经双重血浆分子吸附系统（DPMAS）治疗后有效率为56.25%,TBIL、DBIL等指标较治疗前有显著下降 (P<0.05)。结论 双重血浆分子吸附治疗可明显改善急性肝功能衰竭患者临床症状及多项生化指标，且操作简便，安全有效且不受血液来源紧缺限制，无输血感染及过敏的风险，是治疗急性肝功能衰竭的有效方式，值得在临床上广泛推广。
【关键词】 血浆吸附； 肝功能衰竭
急性肝功能衰竭是肝脏疾病的危重症阶段，在临床上处理方法有限，达不到较为满意的效果且病死率极高。近年来，临床上多采用双重血浆分子吸附系统（DPMAS）治疗肝功能衰竭，取得了显著效果，给肝功能衰竭患者带来了生存的希望。我院重症医学科采用双重血浆分子吸附和血液灌流技术进行人工肝治疗急性肝功能衰竭患者16例，现报告如下:
资料与方法
1．一般资料 选择我科自2013年3月至2014年11月住院患者中发生急性肝功能衰竭的16例患者，其中男12例，女性4例，年龄28～82岁，平均56岁，其中重症感染并急性肝功能衰竭8例，急性药物中毒致急性肝功能衰竭4例，胆源性2例，其他原因2例。所有患者诊断均符合2012年版《肝衰竭诊疗指南》中的急性肝功能衰竭诊断标准。[1]
2．方法
2.1一般治疗
所有患者均积极行相应护肝、降黄、降酶等对症治疗，运用异甘草酸镁，丁二磺酸腺苷蛋氨酸，维生素K等药物，注意凝血情况，给予新鲜血浆，尽量避免损害肝功能的药物使用，防治并发症的发生。
2.2检测指标
治疗前后均查血清总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、血清丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）及凝血指标：部分凝血酶原时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）。
2.3血浆吸附方法
患者均采用血液分离吸附治疗。机器设备为ACH-10血液净化机，血浆分离器为贝朗HAEMOSELECT.L0.5, 胆红素吸附柱为珠海健帆生物科技股份有限公司生产的BS330一次性使用血浆胆红素吸附器及HA330-Ⅱ树脂血液灌流器联合应用。常规行股静脉置管，建立体外循环血管通路。抗凝剂为低分子肝素钙，患者均出现不同程度凝血功能异常，故首剂量为30～50u/kg，治疗中给予低分子肝素钙200～300u/h。治疗设备参数设置：血液先进行血浆分离，血泵速度90～125 ml/min，置换液泵速度（血浆分离速度）20～30 ml/min，并根据患者的病情及反应随时适当调节参数，分离出的血浆再连接BS330胆红素吸附器及HA330-Ⅱ树脂血液灌流器进行吸附，吸附后的血浆通过静脉端回输入患者体内，每次治疗时间约2～3小时。治疗次数根据病情而定，一般一周2～3次，如总胆红素＜120 umol/L，并持续下降，不再反弹，停止此项治疗。
统计学处理 使用SPSS10.0统计软件。数据均采用均数±标准差（X±S）表示，采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
结 果
16例患者经治疗后9例病情明显好转，死亡4例，由于经济原因放弃3例，有效率为56.25%。死亡病人的死因为合并多脏器功能衰竭。16例患者行双重血浆分子吸附治疗共25次，治疗次数最多为3次，最少的为1次。平均为2.2次。治疗前后各分子生化指标变化见表1。患者经治疗后TBIL、DBIL指标等较治疗前有显著下降 (P<0.05)，而ALT、AST、PT、APTT、FIB、PTA等治疗前后相比差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗前后各分子生化指标变化见表1。
讨 论
肝脏是人体的重要器官，具有合成，解毒，代谢，分泌，生物转化以及免疫防御等功能。病毒，酒精，药物，妊娠急性脂肪肝，自身免疫性肝病，寄生虫感染等多种因素可造成肝细胞大量坏死，导致上述功能发生严重障碍或丧失，进而出现凝血机制障碍，黄疸，肝性脑病，腹水等临床症状，称为肝功能衰竭！
各种原因导致的急性肝功能衰竭及其并发症在临床上十分常见，是临床工作中的难题。这类患者一般病情危重、治疗困难、病情进展迅速，医疗费用昂贵，总体预后差，救治稍不及时、准确，就可能错过机会，产生严重后果。在重症病房中急性肝功能衰竭的患者时有出现，病因多种多样，包括急性亚急性中毒，原有肝胆疾病因其它原因而迅速恶化和重症感染等。在重症感染及其导致的全身炎症反应中，一方面肝脏需要合成各种急性蛋白和酶参与调节全身炎症反应，另一方面细菌及其代谢产物直接损害肝脏，同时，脓毒症期间组织低灌注亦可导致肝细胞损伤。
根据病理组织学特征和病情发展速度，肝功能衰竭可分为四类：急性肝功能衰竭（ALF），亚急性肝功能衰竭（SALF），慢加急性肝功能衰竭（ACLF）和慢性肝衰竭（CLF）。肝功能衰竭以不同程度的肝细胞坏死和残留肝细胞再生为主要表现，坏死的部位和范围因病因和病程不同而不同。急性肝功能衰竭的发病机制非常复杂，具体机制并未得到完全阐述，这对临床诊断和治疗提出了新的挑战。内科综合治疗、人工肝支持治疗、肝脏移植是重型肝病三大基本治疗措施。其中肝移植手术受肝源、费用、排斥反应等多种因素制约，难以大规模应用于临床。[2］[3]且急性肝移植术的一年死亡率也明显高于其他肝移植术患者。[4]
人工肝支持治疗技术在急性肝功能衰竭的治疗中起到十分重要的作用，临床上最常用的是血浆置换，其原理是将肝功能衰竭患者血浆与新鲜血浆进行置换，清除有害物质，补充机体必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件。按材质不同分为三类：非生物型、生物型及两者结合型。[5][6]生物型人工肝的前景令人鼓舞，但广泛应用仍需努力克服许多难题，如最佳细胞来源等。[7]非生物型人工肝如双重血浆分子吸附技术为此开辟了一个新的治疗手段，双重血浆分子吸附是指将患者的血液引出体外后，首先经血浆分离器，分离出血浆，然后血浆与固相的吸附剂接触，以吸附的方式清除血浆中的一些内源性致病物质或外源性药物或毒素，再联合树脂血液灌流器，将净化后的血浆与循环血液一起回输给患者，从而达到治疗目的的一种血液净化方式。此治疗解决了目前血浆来源紧张，输血引起的不良后果。[8][9]对于原因不明、药物性及酒精性肝功能衰竭或伴有黄疸的多脏器功能衰竭、严重脓毒症休克等重症患者，均是可行的。[10]BS330一次性使用血浆胆红素吸附器为离子交换树脂，采用静电结合作用力及特定的网络结构，具有特异性清除胆红素作用；HA330-Ⅱ血液灌流器是相对广谱的吸附剂，具有大孔结构和极大的比表面积，依靠范德华力及骨架分子筛作用吸附中大分子毒素，有效改善肝功能，且不造成凝血因子的广泛损伤，不影响小分子物质及氨基酸谱的代谢。[11][12]两者进行串联吸附，有效吸附胆红素的同时可以清除炎性介质等多种肝功能衰竭相关毒性物质，因此能有效改善肝功能及相关临床症状，特别是血清胆红素异常的改善较为明显。与血浆置换术比较，双重血浆分子吸附治疗不仅能有效地降低血清胆红素水平，可取得相同的疗效，且无明显不良反应，不受血浆紧缺的限制，无输血感染及血浆过敏的风险，是治疗肝衰竭有效的、安全的方式，值得推广。
本组16例患者在积极药物治疗的同时，应用了双重血浆分子吸附的方法，取得明显的效果，但仍有4例患者合并多脏器功能衰竭死亡，出现了肺、肾等脏器的并发症，此16例患者的凝血功能、酶学指标没有明显改善，提示在进行血浆吸附的同时，可联合持续血液滤过或透析等，清除炎性介质，保护重要脏器功能，提高救治成功率，相关的探讨有待进行深入研究和对比。
参考文献
[1]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组.中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组. 肝衰竭诊疗指南(2012年版) 中华临床感染病杂志,2012,12(5): 321-327.
[2]任振虎，张雷.肝移植的研究进展[J].医学综述，2008，14（13）：1982-1985.
[3]殷桂春,轧春妹,李谦等.两台血液灌流机组合实现双重血浆分子吸附系统治疗肝衰竭的临床研究.中国危重病急救医学,2013,12（25）12：738-741.
[4]Bernal W, Cross TJ, Auzinger G, Sizer E, Heneghan MA, Bowles M, Muiesan P, Rela M, Heaton N, Wendon J, O'Grady JG [J].Outcome after wait-listing for emergency liver transplantation in acute liver failure: a single centre experience. J Hepatol. 2009 Feb;50(2):306-13.
[5]Hassanein TI, Schade RR, Hepburn IS. Acute-on-chronic liver failure: extracorporeal liver assist devices[J]. Curr Opin Crit Care. 2011 Apr：17(2)：195-203.
[6]向慧玲，韩涛，杜智,等。HB-H-6树脂血浆灌流治疗重度黄疸患者预后的影响因素分析.中国危重病急救医学,2012，24：330-333.
[7]丁义涛,江春平.世界华人消化杂志[J],2008,16(26):2907-2915.
[8]高飞,梁首勤,靳秀,等.两种不同序贯方式的人工肝技术治疗重型肝炎合并肝性脑病的疗效评价.护士进修杂志[J],2013,4（28）:691-693.
[9]叶卫红,金洁,俞海燕,等.多种血液净化方法治疗160例肝功能衰竭疗效观察.中国中西医结合急救杂志,2006,13:370-372.
[10]胡肖兵,高洪波,廖明儿,等.HA330-Ⅱ中性大孔树脂血浆吸附在慢性重型肝炎救治中的应用.中国危重病急救医学,2007,19:760-761.
[11]易庆华,罗学斌,岳秀风,等.血液灌流治疗药物性肝损伤的临床观察.中国中西医结合急救杂志,2010,17:373-374.
[12]陈佳佳，黄建荣，陈月美,等．组合型人工肝治疗重型肝炎临床研究.肝脏与胃肠病学[J].2012，59（119）：245-247.
论文作者:万维维
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/19
标签：血浆论文; 肝功能论文; 患者论文; 胆红素论文; 血液论文; 分子论文; 肝脏论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期论文;