刘汝亭（江苏省灌南县人民医院普外科 222500）
【摘要】目的：探讨老年人急性胆系感染外科临床特点及干预方法。方法：回顾性分析我院普外科收治的83 例急性胆道感染老年患者的临床资料。根据结石部位，选择不同的手术治疗方式。结果：非手术保守治疗的36 例全部好转；外科治疗的47 例中，治愈46 例，好转1 例，无死亡病例。本组术后并发症有切口感染3 例。结论: 根据老年人急性胆道感染的外科临床特点, 制定合理的治疗方案。选择适当的手术时机和适当的手术方法，以及术前妥善处理并存病，可有效减少术后并发症的发生，减少老年胆道疾患的死亡率。
【关键词】 老年人 胆道感染 胆道结石 手术方式Liu Ru ting Clinical characteristics and surgical treatment of the elderly acute biliary tract infection【abstract】 objective: to investigate the infection of acute biliary tree clinical characteristics and surgical intervention methods. Methods: a retrospective analysis of 83 cases of acutebiliary tract infection in elderly patients. According to the stones, choose a different surgical treatment. Results: the conservative treatment of 36 cases were improved; Surgical treatmentof 47 patients were cured, 46 cases, improvement in 1 case, no deaths. Complications were infection of incision, 3 cases. Conclusion: according to the clinical characteristics of elderlyacute biliary tract infection, formulate reasonable solution. Choose proper surgical timing and appropriate methods, properly handle the disease, which can effectively reduce the complicationsand reduce mortality.【key words】 the elderly Biliary infection Biliary calculi Operation method【中图分类号】R592 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）36-0017-01急性胆道感染是常见的外科胆系疾病之一。选取我院普外科住院治疗的83 例65 岁以上老年人急性胆道感染患者，对老年人胆道感染的外科临床特点及治疗，尤其外科干预的手段进行分析。获得满意的临床治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料1.1.1 临床资料本组83 例患者为2010 年1 月至2013 年12 月期间我院普外科住院治疗的83 例急性胆道感染老年患者的临床资料。其中男25 例，女58 例，年龄65 岁至89 岁。
1.1.2 临床特点既往有胆囊结石、胆囊炎病史者42 例，有典型的胆绞痛表现者16例，右上腹痛、压痛、肌紧张腹膜炎表现4 例，术中证实胆囊化脓、坏疽、穿孔3 例。伴有黄疸者9 例，合并低血容量休克者1 例。转氨酶升高11例，血淀粉酶>500 单位3 例，心电图异常9 例。
1.1.3 合并基础病本组83 例中有37 例合并基础病。其中高血压病26 例，糖尿病7 例，冠心病7 例，慢性支气管炎合并肺气肿2 例，支气管哮喘1 例；其中同时有两种或两种以上基础病14 例，有其他手术史2 例，合并胆源性胰腺炎3 例。
1.1.4 治疗方式非手术保守治疗36 例，外科手术干预47 例。其中胆囊切除术加引流术4 例，腹腔镜胆囊切除术30 例，腹腔镜联合胆道镜胆囊切除术加胆总管及胆道探查2 例，胆囊切除术加胆总管切开取石加T 管引流术11例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆病理证实胆囊炎并胆囊结石46 例，术后病理证实胆囊癌合并胆囊结石1 例，胆总管结石13 例，肝内胆管结石2 例，胆囊坏疽、穿孔3 例，胆管炎脓性胆汁8 例。
2 结果2.1 临床治疗结果非手术保守治疗36 例全部好转。外科治疗的47 例中，治愈46 例，好转1 例。本组无死亡病例。
2.2 本组术后并发症本组术后并发症有切口感染3 例，无其他并发症。
3 讨论3.1 诊断依据尽早作出临床诊断是治疗急性胆道感染的成功关键。掌握老年人急性胆道感染的特点，有助于此病的早期诊断及正确治疗[1]。现结合本组资料，综合有关文献，我们认为老年人急性胆道感染常常具有下述五个临床特点：⑴ 临床症状、体征与疾病严重程度不相一致；⑵ 病情发展快、缓解慢、胆囊易坏死穿孔。
⑶ 多合并胆系结石。本组中共有46 例合并胆囊结石，合并胆总管结石13 例，肝内胆管结石2 例，结石发生率高，也是老年人胆道感染容易反复发作的原因之一。
⑷ 全身合并症多，如慢性支气管炎肺气肿、高血压病、冠心病及糖尿病等；其中心血管系统合并症较多。
⑸ 围手术期易发生合并水电解质紊乱，常见低血钾症。
3.2 外科干预的依据综合有关文献及结合本组资料，我们主张在综合条件许可的情况下应积极采取外科手术干预。依据如下：①由于现代监测技术的发展，抗生素的不断 更新和手术技术的不断提高及干预的手段的多样化，即使高龄患者潜在有某些脏器功能不全，多可耐受较大的手术并顺利度过手术关。② 老年人胆囊炎多为蜂窝织炎，易坏疽、穿孔而形成致命性的胆汁性腹膜炎[2]。③ 高龄老人急性重症胆管炎多反应差，临床症状不典型，并存病多，但是病情复杂，进展迅速，易发生休克，而在早期常对其估计不足[3]。 ④ 早期手术干预，手术时全身状况相对较好，炎症轻，局部粘连不重，出血少，操作容易，术后并发症少。
3.3 外科干预的条件及时正确地制定干预方案并选择恰当的手术时机和手术方式是此病治疗转归和预后的中心问题。对于高龄老人急性胆道感染者，保守还是手术干预常常是医生和病人家属难以选择酌定的问题。具备以下临床表现的应积极采取外科干预手段：⑴ 严密观察对早期治疗后的反应，若反应差、全身毒血症无减轻、精神状态不安定，即使病情无明显恶化，也只能将非手术治疗看着是必要的术前准备，应抓紧时间手术⑵ 右上腹明显压痛，即使局部无反跳痛和肌紧张；⑶ 肝区明显叩击痛；⑷ 血压在原有基础上开始下降。合并高血压者，收缩压下降达20-30 mmHg 伴脉搏细数者；⑸ 出现表情淡漠、反应迟钝和嗜睡。
3.4 外科手术干预的原则有关手术方式的选择，我们认为要掌握以下一个原则，安全第一，宁小勿大，能解决问题即可。即手术方法尽量从简。
⑴年龄<70 岁，一般情况较好，尽量一期行胆囊切除术。
⑵ 对于急性胆道感染的高龄患者 > 70岁，或者重度症状严重者，宜行胆囊切开取石及胆囊造瘘术。
⑶术前、术中发现胆总管结石并胆总管扩张者，应同时行胆总管切开取石加T 管引流术，有条件者可行胆道镜探查。
⑷胆囊穿孔病人并胆汁性腹膜炎，中毒症状重的，病情危重的可行胆囊部分切除及胆囊造瘘引流术，尽快结束手术。
3.5 围手术期处理完善的围手术期处理对高龄老人患者尤为重要。尽量详尽询问病史，手术前尽可能的行全面实验室检查，尤其注意新、肺、肝、肾等主要脏器功能机糖尿病的检查。积极评估手术风险，估计手术耐受能力。术前积极纠正水电解质酸碱紊乱、低蛋白血症和改善脏器功能的支持治疗，小剂量激素应用[4]。手术前密切观察尿量，必要是应用利尿剂。及时请内科和麻醉科医师联合会诊，共同制定治疗方案，选择安全有效的麻醉方法。手术后加强监护、严密观察。早期发现可能发生的并发症并及时治疗。针对术前所发现的的并存病要给与恰当的预防治疗。要加强全身支持疗法。适当补充成分血、血浆、白蛋白，积极使用静脉营养治疗，不仅可增加机体的抗病能力，并有利于组织愈合。
总之，老年人尤其是高龄老人的急性胆道感染，手术干预是重要环节，而完善的围手术期管理对于提高此类病人的治愈率的重要性也是不容忽视的。
参考文献[1] 陶涛, 朱本昌, 欧勇. 腹腔镜胆囊切除935 例临床分析[J]. 中国内镜杂志1998,2(4):58-60[2] 梁永明. 超声引导下PTCD 治疗老年重症急性胆管炎156 例临床分析[J]. 中国普外基础与临床杂志,2010,3(17):283-284.[3] 奚建立. 老年人A O S C 临床特点和治疗体会. [ J ] . 中原医刊，2003；30(2):32-33.[4] 游晓功, 施宝民, 荆丽艳, 等. 胆囊后三角应用解剖及其在腹腔镜胆囊切除术中的临床意义[J]. 实用外科杂志.2008,28(11):975-977
论文作者:刘汝亭
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年36期
论文发表时间:2014-4-2
标签：胆道论文; 胆囊论文; 手术论文; 老年人论文; 外科论文; 结石论文; 总管论文; 《中外健康文摘》2013年36期论文;