陕西省西安630医院 710089
摘要：目的：通过病例讨论，为患者选择一套个体化的治疗方案。方法：病例讨论。结果：患者行全子宫+双侧附件切除术，病检结果回报：子宫宫腔非典型腺型子宫内膜增生，宫颈、双侧附件未见病变组织，双侧卵巢囊状滤泡，双侧输卵管积水。结论：子宫内膜癌诊断在基层应更加倾向于简便、检查阳性率高的检查，应根据患者的年龄、身体状况、病变范围和组织学类型，选择适当的治疗方式，最大程度的治疗患者疾病同时降低经济负担。
关键词：子宫内膜癌；分段性诊刮；病理学检查
1.病例摘要：
患者因“阴道不规则流血20天”收住入院。患者，女，45岁，平素月经规律，20天前月经来潮后经量持续增多伴血块，来我院门诊，门诊诊断为功能失调性子宫出血，B超提示：子宫大小正常，内膜双层厚度约1.2cm，双侧附件未见异常。门诊行分段诊刮术。病检结果回报示：（宫颈）慢性炎，局部鳞状上皮细胞化生，并可见少许挖空细胞。（宫腔）晚期增殖期子宫内膜，局灶腺体呈复杂性增生过长。建议到上级医院会诊病理切片，会诊结果回报：（刮宫）非典型腺瘤性子宫内膜增生过长伴局限性癌变。以“子宫内膜癌”收住。患者既往有高血压病史，最高约170/110mmHg，口服非洛地平缓释片5mg/日，福辛普利钠片10mg/日，血压控制在140/90mmHg，20年前行“结扎术”，无外伤、输血史，否认肝炎、结核等传染病。月经史：14岁7/30，末次月经2014.12.2。20岁结婚，孕2产2，育有1女1子。父亲体健，母亲及姐姐有高血压病史，家族中无肿瘤病史。入院查体：生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，各瓣膜未闻及病例性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。妇科检查：外阴：已婚已产；阴道：通畅，黏膜无充血，分泌物不多。宫颈：肥大，糜烂，无接触性出血，无抬举痛。宫体：前位，常大，质中，表面光滑，无压痛。双侧附件：未触及异常。B超提示：子宫大小正常，内膜双层厚度约1.2cm，双侧附件未见异常。盆腔CT：子宫大，其内密度欠均匀。
2.病例讨论：
臧睿（住院医师）：患者诊刮病例结果为非典型腺瘤性子宫内膜增生过长伴局限性癌变，故患者诊断为子宫内膜癌。子宫内膜癌的病因大体上分为雌激素依赖性和非雌激素依赖性两种。雌激素依赖性子宫内膜癌在病理学分型为子宫内膜样腺癌。子宫内膜样腺癌的患者常见有高血压、糖尿病等基础病。非雌激素依赖性子宫内膜癌在病理学分型上包括：透明细胞样腺癌、腺鳞癌、黏液腺癌，子宫内膜浆液性乳头状癌。患者病情、各项检查结合病理结果多考虑为子宫内膜样腺癌。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在分期上，I期子宫内膜癌分为：Ia期，癌细胞侵及<1/2肌层组织或者无肌层组织；Ib期，癌组织侵及≥1/2肌层组织；II期累计宫颈腺体。；Ⅲ期癌侵及子宫以外的卵巢、卵管等或有淋巴结转移；Ⅳ期癌已侵犯膀胱、肠管及远处的肺、肝等脏器。患者分段诊刮显示宫颈仅为慢性炎症改变。故患者应为子宫内膜癌I期。患者既往高血压病史，最高170/110mmHg，故可以诊断为高血压病III级。患者的治疗应考虑以手术为主，手术目的一是进行手术一病理分期，确定病变的范围及与预后相关的重要因素，二是切除癌变的子宫及其他可能存在的转移病灶。术中首先进行全面探查，对可疑病变部位取样作冰冻切片检查；并留腹水或盆腹腔冲洗液进行细胞学检查。剖视切除的子宫标本，判断有无肌层浸润。手术切除的标本应常规进行病理学检查，癌组织还应行雌、孕激素受体检测，作为术后选用辅助治疗的依据。
孙瑶（主治医师）：患者20天前因阴道不规则流血来我院，分段诊刮结果为：非典型腺瘤性子宫内膜增生过长伴局限性癌变。同意诊断：1.子宫内膜癌；2.高血压病III级。患者首先考虑手术，I期患者应行全子宫切除及双侧附件切除术，具有以下情况之一者，应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术或取样：①特殊病理类型如乳头状浆液性腺癌、透明细胞癌、鳞形细胞癌、未分化癌等；②子宫内膜样腺癌G3；③肌层浸润深度≥1／2；④癌灶累及官腔面积超过50％或有峡部受累。鉴于子宫内膜乳头状浆液性癌恶性程度高，早期淋巴转移及盆腹腔转移的特点，其临床l期手术范围应与卵巢癌相同，除分期探查、切除子宫及双附件清扫腹膜后淋巴结外，并应切除大网膜及阑尾。Ⅱ期应行全子宫或者广泛子宫切除及双附件切除术，同时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫。Ⅲ和Ⅳ期的晚期患者手术范围也与卵巢癌相同，应进行肿瘤细胞减灭手术。所以，手术方式选择：全子宫+双侧附件切除。术中剖视子宫，根据肉眼所见决定是否需要冰冻切片。手术前密切监测血压。
3.治疗及结果
入院第5天行手术治疗，术中见盆腔无积液，子宫大小正常，双侧附件未见异常。遂行全子宫+双侧附件切除术，术中剖视子宫见子宫内膜增厚均匀。冰冻切片提示未查见明确癌细胞。手术结束。术后常规抗炎、补液、对症处理，病检结果回报：子宫宫腔非典型腺型子宫内膜增生，宫颈、双侧附件未见病变组织，双侧卵巢囊状滤泡，双侧输卵管积水。术后6天痊愈出院。
4.结论
子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，好发于围绝经期和绝经后女性。子宫内膜癌是最常见的女性生殖系统肿瘤之一，子宫内膜癌的原因迄今尚不明确，一般认为，子宫内膜癌根据发病机制和生物学行为特点可分为雌激素依赖型（I型）和非雌激素依赖型（II型）。极早期患者可无明显症状，仅在普查或妇科检查时偶然发现。一旦出现症状，多表现为：出血、阴道排液、疼痛等，体征方面：全身表现早期患者可无临床症状。但很多患者同时合并肥胖、高血压和/或糖尿病；长期出血患者可继发贫血；妇科检查早期患者常无明显异常。宫颈常无特殊改变，如果癌灶脱落，有时可见癌组织从宫颈口脱出。子宫可正常或大于相应年龄，合并肌瘤或宫腔积脓时，子宫可有增大。晚期宫旁转移时子宫可固定不动。有卵巢转移或合并分泌雌激素的卵巢肿瘤时卵巢可触及增大。B超检查可以了解子宫大小、子宫内膜厚度、有无回声不均或宫腔内赘生物，有无肌层浸润及其程度等，其诊断符合率达80%以上。分段诊刮是确诊子宫内膜癌最常用、最有价值的方法，也是基层医院行之有效的简单方法，不仅可以明确是否为癌，子宫内膜癌是否累及宫颈管，还可鉴别子宫内膜癌和子宫颈腺癌，从而指导临床治疗。子宫内膜癌的治疗原则，应根据患者的年龄、身体状况、病变范围和组织学类型，选择适当的治疗方式。
参考文献：
[1]妇产科学 第8版 人民卫生出版社 主编：谢辛 苟文丽
[2]妇产科学 第2版 人民卫生出版社 主编：丰有吉 沈铿
论文作者:臧睿
论文发表刊物:《健康世界》2015年4期
论文发表时间:2015/10/26
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