【摘要】目的：探讨可吸收螺钉结合钢丝“套索”在治疗恐怖三联征的疗效及其更名的可行性。方法：选取平度市中医医院手术治疗7例肘关节恐怖三联征患者，肘关节前侧入路钢丝“套索”固定尺骨冠突骨折，肘关节外侧入路微型可吸收螺钉固定桡骨头骨折。结果：按Mayo功能评分，结果优4例，良2例，差1例，优良率85.7%。结论：肘关节恐怖三联征患者采用可吸收螺钉结合钢丝“套索”固定疗效满意，恐怖三联征或言过其实。
【关键词】肘关节恐怖三联征 可吸收螺钉 钢丝“套索”
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）34-0246-02
1996年Hotchkiss[1]将肘关节后脱位同时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折，称为“肘关节恐怖三联征(terrible triad of the elbow)”。2002年Ring等[2]和Pugh等[3]对损伤类型做了详细报导，探讨了其治疗方法和预后效果。2005年张世民等[4]在国内介绍了这一创伤骨科新概念。肘关节恐怖三联征发生于年轻人，是肘部严重的高能量创伤，属于复杂肘关节骨折脱位的一，高处坠落和车祸是常见原因。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组7例，男5例，女2例，年龄20 ～ 65岁。损伤原因：高处坠落3例，车祸4例。均为闭合性骨折。术前拍摄肘关节正侧位X线片，并行CT扫描及三维重建，明确脱位及骨折的情况。
1.2 治疗方法 本组均伤后5 ～ 7d手术治疗。臂丛神经阻滞，驱血后置放上臂气囊止血带，消毒，覆盖无菌巾。将肘关节脱位复位。在肘前侧作一“S”形切口，沿肱二头肌内侧缘下行至肘关节屈侧横纹，再沿此横纹向外侧延伸至肱桡肌内侧缘。切口大小根基患者胖瘦长短不一。向两侧游离皮瓣，切开深筋膜。保护前臂外侧皮神经。切断肱二头肌腱膜，向肘关节深部分离，显露尺骨冠突，探查骨折情况，清除粉碎游离骨块，在骨折基底用钢针向肘后侧钻孔，套入钢丝，将冠突骨折块复位钢丝拉住，在肘后侧作小切口将钢丝拉紧后缠绕拧紧固定。外侧入路皮肤切开后，切开肘部深筋膜。沿肱骨外上髁嵴在肱三头肌与肱桡肌之间进人，进入肘关节冲洗关节腔，清除血凝块和细小骨片、软骨碎片，辨认清楚损伤结构后，由深至浅依次修复桡骨头骨折、外侧副韧带、伸肌总腱起点。将桡骨头骨折块复位后以1mm钢针固定，在用微型可吸收螺钉埋头后固定骨块，如合并桡骨颈骨折或可吸收螺钉固定后不稳定再辅以微型钛板固定。钢板置于桡骨头前外侧1/3。C-臂透视后修复关节囊及韧带。逐层缝合切口，以塑性良好的后侧石膏托，将前臂屈曲至90°中立位固定4周。4周后功能锻炼。
2 结果
本组7例获得随访。术后前3个月每月随访1次，以后每3个月1次，随访1-1.5年。Mayo肘关节功能评分(Mayo elbow performance score，MEPS)[2]。结果优4例，良2例，差1例，优良率85.7%。
3 讨论
肘关节恐怖三联征手术治疗目的是最大限度恢复肘关节功能和外形，而且尽可能减少创伤，以利于早期功能锻炼，恢复运动弧[4]。肘关节联合损伤对其稳定性的影响Heimm[6]提出了肘关节的结构稳定环四柱概念，四个柱维成一个环，使肘关节得以稳定。桡骨头骨折伴关节面塌陷减少了传导手和前臂应力负荷的面积，降低了关节协调性和稳定性。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆尺骨冠突为前关节囊，中央部及内侧副韧带前面的附着点，可阻止尺骨向后移位、生物力学实验提示冠突是肘关节最重要稳定结构，当冠突存在小的缺损时桡骨头成为第二稳定因素[7、8]。Schneebeeberger等[9]切除桡骨头及部分冠突，并行单纯桡骨头复位固定，发现切除冠突高度为30%时，肘关节仍稳定，但当冠突切除达50%以上时，易出现肘关节半脱位或脱位。这提示桡骨头和冠突是维持肘后外侧旋转稳定的重要结构，尺骨鹰嘴突与冠突之间形成半月切迹，与肱骨滑车形成肱尺关节，半月切迹正常的形态和弧度利于维持肘关节的稳定性。内侧副韧带有阻止肘关节外翻应力的作用。Mekee[10]等认为，伸肌总腱起点及外侧副韧带对肘关节稳定性同样起到不可忽视的作用。因此，治疗复杂性肘关节骨折脱位，恢复肘关节稳定时，术中必须对损伤的肘关节骨及重要软组织进行良好地修复。
目前认为尺骨冠突是肘关节前方稳定的第一位因素，防止肘关节后脱位；桡骨头是肘关节前方稳定的第2位因素，防止肘关节后外侧半脱位。肘关节前侧入路钢丝“套索”固定尺骨冠突骨折，肘关节外侧入路微型可吸收螺钉固定桡骨头骨折，手术疗效确切，并且二次手术较为简便，仅小切口取出钢丝即可，无需住院治疗，经济实惠。
所谓肘关恐怖三联征由于没有合并血管神经的损伤，不存在可能的截肢，更不似肘部恶性肿瘤那样威胁生命。近年来对此病种的发生机制和诊断治疗，特别是手术治疗的认识不断加深，其治疗结果优良率在75%～90%。将此病种称为肘关节损伤三联征较为合适。
参考文献
[1] Hotchkiss RN.Fractures and dislocations of the elbow.In:Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW,et al.Rockwood and Green's fractures in adults[M].4th ed.Volume 1.Philadelphia:LippincottRaven,1996，929-1024.
[2] Ring D,Jupiter JB, Zilberfarb J.Posterior dislocation of the elbow with fractures of the radial head and coronoid[J].J Bone Joint Surg(Am),2002,84:547-551.
[3] Pugh DM,McKee MD. The"terrible triad"of the elbow[J].Tech Hand Upper Extrem Surg,2002,6:21-29.
[4] 张世民，俞光荣，周家钤.肘关节严重损伤三联征[J].中国矫形外科杂志，2005，13(10)：482-485.
[5] Schnee berger AG, Sadowski MM, Jacob HA. Coronoid process and radial head as posterolateral rotatory stabilizers of the elbow[J].J Bone Joint Surg,2004,86A(5):975-982.
[6] Herm U. Kombinierte verletzungen von radius und ulna im proxrmalen unterarmsegment[J]. Hefte Unfallchir, 1994, 241: 62-79.
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[8] Pomianowski S, Morrey BF, Neale PG, et al. Contribution of monoblock and bipolar radial head prostheses to valgus stability of the elbow[J].J Bone Joint Surg(Am), 2001, 83(12):1829-1834.
[9] Schneeberger AG, Sadowski MM, Jacob HA. Coronoid process and radial head as posterolateral rotatory stabilizers of the elbow[J]. J Bone Joint Surg(Am), 2004, 86(5): 975982.
论文作者:姜福恺,李静
论文发表刊物:《医药前沿》2013年12月第34期供稿
论文发表时间:2014-1-16
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