（广西医科大学附属武鸣医院 肾内科）530199
摘要：钙磷代谢紊乱是慢性肾脏病常见并发症之一，主要由于肾脏对磷的排泄调节功能异常所致，长此以往会对体内骨代谢和矿物质代谢造成不良影响，使得患者免疫力受损，严重威胁患者身体健康。近年来关于慢性肾脏病患者钙磷代谢紊乱的相关研究不断增多，主要包括发病机制和治疗措施研究，其中针对此疾病具体治疗以纠正患者钙磷代谢异常情况为主，在常规治疗的基础上不断出现新的治疗方式，本文对慢性肾脏病患者钙磷代谢发病机制和治疗措施相关研究进行了综述，以期能为临床治疗和研究提供有效意见。
关键词：慢性肾脏病；钙磷代谢紊乱；发病机制；治疗措施
目前我国慢性肾脏病发病率呈现上升趋势，日渐成为威胁我国居民安全的主要疾病之一，且此疾病患者多合并多种并发症，其中钙磷代谢紊乱较为常见，患者发病后若控制不当则其残余肾功能会进一步丢失，甚至会诱发继发性甲状腺功能亢进情况，导致矿物质和骨代谢异常[1-2]。而上述病理变化还会诱发多种临床症状，具体以骨痛、瘙痒、骨质疏松等为主，严重影响患者日常生活，必须予以科学合理的治疗方式，具体治疗应以降低全段甲状腺水平、有效控制血磷和血钙为主[3]。目前临床相关研究不断增加，本文综述了慢性肾脏病患者钙磷代谢紊乱的发病机制和治疗措施，现详述如下：
1.慢性肾脏病患者钙磷代谢紊乱发病机制
1.1慢性肾脏病患者钙代谢异常
在慢性肾脏病患者病情进展中，其肾小球滤过率存在下降情况，导致以肾间质为主的肾组织出现纤维化情况，使得活性维生素D生成量较少，抑制肠道钙吸收情况，使得血钙水平降低[4-5]。同时有研究[6]指出，钙敏感受体可调节血钙分泌，其对血清钙波动十分敏感，而当机体血清钙水平降低后，其自身活性受限，使得钙调定点上升，对血清钙浓度调节敏感性弱化，并且当血清钙水平持续降低并达到一定程度后，其调节机制被破坏，患者血钙水平持续降低。
1.2慢性肾脏病患者磷代谢异常
慢性肾脏病患者病程早期，其磷代谢情况维持在水平范围内，但随着患者病情发展，其肾小球滤过率发生明显变化，患者体内有效肾单位数量逐渐减少，肾小管代谢磷的能力弱化，导致体内出现磷聚集情况，血磷浓度呈现上升趋势。在磷代谢紊乱早期，在成纤维细胞生长因子23作用下，患者可由尿液排出一部分磷，减少其重吸收量，进而缓解磷代谢异常情况，但随着病程进展，上述调节机制受限，成纤维细胞生长因子23能力减弱，血磷水平再次呈上升趋势，甚至会发展为高磷血症[7-8]。
2.慢性肾病患者钙磷代谢紊乱不良影响
钙磷代谢紊乱会对慢性肾病患者造成诸多不良影响，具体表现为如下方面：第一，诱发矿物质代谢紊乱，秦建华[9]研究指出，当血清钙磷水平异常时，患者体内矿物质沉积阙值明显降低，而钙磷成绩增大，增加不溶性磷酸钙的含量，使其在软组织和血管中沉积；第二，导致甲状旁腺激素分泌增加，而临床研究指出，甲状旁腺激素是诱发肾功能衰竭的心脏毒素，对心肌细胞能量代谢产生抑制作用，诱发心肌肥厚，进而对心血管造成损伤[10]。同时还对患者骨骼和免疫系统造成损害，患者常伴有骨折、骨质疏松症和骨痛情况；第三，微炎状态普遍存在，尤其针对慢性肾脏病中晚期患者，其肾小球滤过率明显降低，体内出现多种毒素和代谢产物潴留，其中以晚期糖基化终产物较为常见，临床有研究指出此产物会作用于肾小管上皮细胞，对其炎性反应起到不同作用，同时研究还提示成纤维细胞生长因子23的水平同炎症标志物（纤维蛋白原、白介素-6等）相关，基于此可说明慢性肾脏病发展、微炎状态和成纤维细胞生长因子23均存在明显关系[11]。
3.慢性肾脏病患者钙磷代谢治疗
3.1合理控制血磷
研究人员指出，针对慢性肾脏病钙磷代谢患者，需有效控制磷的摄入，合理控制饮食，其中海鲜、肉类、粗粮和豆制品中均含有丰富的磷，并且研究人员表明血清固化三醇水平与磷的摄入关系密切，当其水平升高时患者需降低磷的摄入，以此避免出现软组织钙化等问题，同时患者在饮食方面也可以摄入植物蛋白为主，降低动物蛋白摄入量，减少磷的析出量[12]。此外在治疗中还可以根据患者实际情况，适当使用磷结合剂，当患者通过调节饮食无法有效控制血磷水平时，可适当给予患者磷结合剂，常用的结合剂包括醋酸钙和碳酸钙等，给药后可在肠道与磷结合，降低甲状旁腺激素生成，且治疗过程安全，药物耐药性较低，可长期使用。但是临床有报道指出，治疗后存在出现高钙血症的可能性，主要由于肠道大量吸入钙剂相关，导致患者血钙水平明显升高，极大地增加了心血管疾病和组织钙化发生的可能性[13]。针对上述问题，临床近年来日渐重视非钙磷结合剂的使用研究，有报道[14]指出在具体治疗时可给予患者碳酸镧、司维拉姆等非钙磷结合剂，与钙磷结合剂治疗的患者进行对比，结果显示前者死亡率为28.20%（11/39），明显低于后者46.15%（18/39）。
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3.2有效调整血钙
临床有研究[15]对慢性肾脏病死亡患者与血钙水平关系进行了探究，结果显示患者血钙低于2.0mmol/L或高于2.5mmol/L时，其死亡率明显升高，因此在治疗过程中合理计算患者血钙水平意义重大。同时对于慢性肾脏病患者，临床有研究对其每日需补充钙量进行了探究，结果显示：当患者肾小球滤过率为10-40ml/min时，应补钙量为1.0-1.5g/d，而当其肾小球滤过率低于10ml/min，则补钙量应控制为2.0g/d左右，此外若患者伴有血清钙水平较低、甲状旁腺激素水平较高等情况，则应适当使用维生素D制剂，并且若患者血钙水平超过2.63mmol/L或者其钙磷乘积大于65时，应对上述治疗方案进行合理调整，维生素D制剂或钙剂应减量或停用，可适当使用含钙的磷结合剂[16]。
3.3甲状旁腺功能亢进纠正
在具体治疗中，临床有研究指出可给予患者活性维生素D，且学者日渐重视副作用较小的维生素D类似物研究，临床应用较为广泛的种类为度骨化醇、帕立骨化醇等[17-18]。同时还有学者主张开展甲状旁腺切除术治疗，多用于药物治疗无效患者，患者术后骨密度改变，且骨痛情况消失，常见并发症为短期低钙血症，经补钙或维生素D治疗可恢复正常[19]。
4.小结
钙磷代谢紊乱是慢性肾脏病患者较为严重的并发症之一，具体发病与钙磷水平、甲状旁腺激素水平等有关，临床治疗多采取饮食控制、磷结合剂、活性维生素D等药物治疗为主，也可开展甲状腺胖切除术治疗，虽能改善患者临床症状，但长期治疗效果不尽理想[20]。因此在今后研究中应注重治疗远期效果研究，尽量探索新型治疗药物。
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论文作者:韦秀芳
论文发表刊物:《医师在线》2018年2月上第3期
论文发表时间:2018/5/7
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