四川大学华西第二医院 610000
颅内肿瘤分为原发性和继发性肿瘤。原发性肿瘤发生于脑组织、脑膜、脑神经、垂体、血管及残余胚胎组织等，以20-50岁多见，发病原因尚不完全清楚。但有研究表明，颅脑疾病的发生与妊娠期孕妇体内血液动力学、 体内代谢、 内分泌等改变密切相关，妊娠合并脑肿瘤患者血中孕激素水平与其神经系统症状呈正相关[1]，可能加快肿瘤生长，使临床症状恶化，一旦确诊需及时终止妊娠[2]。我院收治一例晚期妊娠合并小脑占位的孕妇，要求先终止妊娠后再行颅内病变处理，现将患者产科围手术期护理体会总结如下。
1 病历资料
患者26岁，停经34+2周，1+月前无明显诱因出现头痛，伴恶心、呕吐，无眼花、头晕、抽搐、手脚麻木等不适。MRI提示：后颅窝右侧占位大小约3.2cmx2.3cm，小脑受压，可见大片状水肿，于神经内科、神经外科给予抗感染、抗病毒、脱水、促胎肺成熟等治疗后病情好转，于2017年3月10日转至我院终止妊娠。入院诊断：“G3P1+1 34+2周宫内孕头位单活胎待产，右侧小脑半球占位病变，妊娠期糖尿病（A1级），轻度贫血，脐带绕颈一周”。入院评估：既往史正常，步入病房，生命体征正常，神志清楚，四肢活动自如，回答切题，自诉平卧位头痛，侧卧或半卧位缓解，无眼花、头晕、呕吐、抽搐、手脚麻木、视物模糊等不适，双侧瞳孔等大等圆。无宫缩，阴道无流血流液。完善相关检查及术前准备，予甘露醇125ml Q8h静脉滴注控制颅内压。3月13日全麻下行剖宫产术，手术顺利，新生儿Apgar评分10-10-10，患者术后转ICU，3月14日转回病房，病情平稳，于3月17日转院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 严密观察颅内高压症状 小脑半球占位临床主要表现为颅内压增高：头痛、呕吐、视乳头水肿；患侧肢体协调动作障碍，爆破性语言，眼球震颤，同侧肌张力减低，腱反射迟钝，易向患侧倾倒等[3]。症状常呈进行性加重。患者颅内压增高症状明显，头痛、呕吐，且妊娠晚期，腹内压增高，进一步加重颅内高压, 随时可能诱发脑疝而危及生命。严密观察患者意识、生命体征、瞳孔及同侧肢体活动。高血糖对脑有害，应同时严格检测血糖值，并控制液体中糖分摄入。备齐抢救物资，制定危重护理计划，适当抬高床头15°-30°，利于颅内静脉回流，遵医嘱用药，详细记录病情并实行床旁交接。
2.1.2 胎儿监护 检测胎心胎动，正常胎心110-160次/分，正常胎动为3-5次/小时，如果12小时少于10次，则提示有胎儿缺氧。教会患者自数胎动，并准确记录。脱水治疗可影响胎盘血供[4]，胎动可反应胎儿在母体的安危状况，所以告知患者自测胎动的重要性，并尽量固定时间段监测。如胎动减少或胎动频繁需立即告知医护人员，行左侧卧位、吸氧，并配合医生处理。
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2.1.3 心理护理 患者系26岁妊娠晚期女性，相关专业知识缺乏，信息时代的发展也使患者更多渠道获知或好或坏的信息，加上长时间的前期治疗，对胎儿及自身安危的未知，使患者及家属处于情绪低落及焦虑状态。为改善患者及家属情绪，向其做相关专业知识、当前病情及安排讲解，参考患者十大安全目标，加强医务人员有效沟通，鼓励患者参与患者安全。定时巡视病房，表情放松，态度温和，耐于倾听，使患者明白良好的心态有利于治疗的顺利开展及疾病的康复。鼓励丈夫、母亲陪伴。
2.1.4 甘露醇用药护理 MRI提示后颅窝右侧可见大片状水肿，入院后持续甘露醇125ml Q8h静脉滴注控制颅内压。有研究表明小剂量的甘露醇降低颅内压疗效比常规剂量甘露醇要好[5]，但也会导致病人水电解质失衡，钠、钾排出过多；如果不能及时补充丢失的水分亦会导致脑缺血及脑的继发性损害，甚至加重病情[6]。所以用药期间注意观察用药反应，关注患者电解质及肾功情况，严格记录24小时出入量，遵医嘱合理输液及补钾。
2.1.5 其他 1)环境：舒适、避声光刺激，与医护值班室距离适中。2）排泄及安全：保持大便通畅，必要时遵医嘱予乳果糖口服；有防滑措施，床档保护避免坠床。4）饮食：入院未发生呕吐，予低盐低糖饮食，摄入量控制在（1500-2000）ml/d。
2.2 术后护理
2.2.1 病情观察及用药护理 患者术后转入ICU，术后1天转回病房，神志清楚，病情稳定，无头痛、呕吐、眼花等不适。严密观察患者颅内高压症状，备齐抢救物资。遵医嘱持续甘露醇125ml Q8h静脉滴注，严格记录24小时出入量，指导进食进饮。
2.2.2 剖宫产术后护理 注意观察宫缩、阴道流血情况，重视术后疼痛护理。患者不能行母乳喂养，解释后取得患者配合指导回奶。遵医嘱予缩宫素促进宫缩，抗生素预防感染，术后第4日顺利转院。
2.2.3 生活护理 环境安静、舒适，保证睡眠质量。因患者置保留尿管，做好会阴部护理，以1：20的碘伏溶液行会阴冲洗，每日2次，预防尿路感染。产褥期下肢深静脉血栓形成的发生率为0.61%～1.50%，一旦发生将严重影响患者的生命安全[7]，指导定时翻身活动，通过按摩双下肢与气压治疗相结合，预防下肢深静脉血栓。
2.3 小结
妊娠合并颅内肿瘤在临床上比较少见，而妊娠晚期合并小脑肿瘤更为罕见[2]，一旦确诊需及时确定处理方案，妊娠满 34周者，可先剖宫产，再立即行开颅手术，分娩方式以全麻下剖宫产为宜[8]。围手术期一旦发生并发症，则严重威胁母儿安危，因此要求护士丰富理论知识，着重于病情观察，加强监测，预防和识别并发症的发生；加强巡视，重视脱水治疗后反应，及时与医生沟通，了解治疗方案及进展，避免病情遗漏；重视并发症高危因素的总结与观察，如术后疼痛影响患者血压、活动受限可能导致下肢深静脉血栓；参考患者十大安全目标实施相应护理措施，如加强医务人员有效沟通，鼓励患者参与患者安全；重视与患者及家属沟通，给予相应心理护理及生活指导，缓解患者及家属焦虑、紧张情绪，更好的配合治疗。
参考文献：
[1] 柴泽英,龚海华.妊娠合并颅脑疾病的临床特点和早期诊断[J].中国妇幼保健,2005 ,20(02):254-255.
[2] 罗莉娟,黄燕梅. 1例妊娠晚期合并小脑肿瘤患者围手术期的护理[J].现代护理,2005 ,(02):160.
[3] 吴在德,吴肇汉. 外科学[M].北京：人民卫生出版社，2011:268.
[4] 戴海燕.妊娠晚期合并小脑肿瘤的麻醉体会[J].实用全科医学,2007,5(3):241.
[5]乔玉梅.脑出血后不同剂量甘露醇脱水治疗的疗效观察[J].中国现代医生,2012,(10):157-158.
[6] 刘昭君,岳仕鸿.鼻饲量与时间对急性脑梗死病人脱水治疗效果的影响[J].护理研究,2016,(9):1096-1098.
[7] 沈娜,闫堂中. 1例晚期妊娠合并髓母细胞瘤患者的护理[J]. 当代护士(中旬刊),2016,(06):136-137. [8] 于文,黄春玉.妊娠合并颅内肿瘤的临床分析[J].现代妇产科进展,2013,24(3):175-178.
论文作者:于霞
论文发表刊物:《医师在线》2017年8月上第15期
论文发表时间:2017/11/6
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