东南大学附属中大医院血液净化中心 210009
【摘 要】目的：观察透析用留置针在动静脉内瘘溶栓法中应用的有效性及安全性，并探讨有效的护理方法。方法：回顾分析本院33例分别采用不同方法局部注射尿激酶治疗动静脉内瘘血栓形成患者的资料，其中23例采用传统的输液头皮针穿刺溶栓方法，设为对照组；10例在传统基础上改用透析用留置针穿刺溶栓方法，设为实验组。结果：两种方法在內瘘溶栓成功率以及溶栓再通时间上无显著差异；两者在发生穿刺部位皮下血肿方面有显著差异（p<0.05）。结论：透析留置用针应用在穿刺动静脉内瘘溶栓法中能够减少血肿的发生和提高溶栓安全性。
【关键词】留置针；尿激酶；动静脉内瘘；溶栓
自体动静脉内瘘（AVF）是目前应用广泛的血液净化治疗血管通路，尽管患者非常注重对内瘘的保护，但由于长期维持性血液透析患者多少伴有高血压、糖尿病、血管硬化等基础疾病，再加上患者的血管条件差、反复穿刺、压迫止血不当、低血压等原因极易造成血容量不足，使透析质量下降，内瘘血栓形成，并且随着内瘘使用时间的延长，血栓形成的发生率不断提高【1】，为了保证患者透析顺利进行。本文回顾分析了我院33例采取局部尿激酶溶栓治疗的患者资料，探讨局部尿激酶溶栓的效果及护理方法。
1 资料与方法
1.1 病例资料：33例内瘘溶栓病例均为我院维持性血液透析患者。33例患者中男性26例，女性7例，平均（40±6.3）岁。内瘘吻合方式均为桡动脉和头静脉。透析时间1-11年，内瘘平均使用时间（24±7.8）月，血栓形成时间24小时以内。33例患者均经临床确诊为内瘘栓塞内，其原因：低血压22例，受压8例，原因不明3例。
1.2 方法：透析留置用动静脉穿刺套管针为Superchath CLAMPCATH，规格为SP502-16（33），留置软管长33mm。将尿激酶10-20万单位溶于20ml生理盐水中。对照组：在栓塞部位的动脉端穿刺，动脉端使用5号头皮针，于动脉搏动最强处进针。实验组：在动脉端改用透析用留置针穿刺。穿刺成功后使用注射泵缓慢泵入给药。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆30min后轻轻按摩栓塞部位，力度适中，防止用力过大血栓脱落，每隔5-10min听诊吻合口部位有无杂音。溶栓过程中注意观察有无出血、栓塞等不良症状。溶栓完成后，低分子肝素钠5000单位皮下注射。
1.3 观察指标：穿刺点局部皮下有无出血、血肿；内瘘再通时间；尿激酶溶栓成功指标：溶栓结束1至数小时内听诊瘘吻合口出现杂音，或触摸有震颤。满足透析流量200-250ml/min。
1.4 统计学分析
采用spss 18.0，计量资料采用X±S方式表示，组间比较采用秩和检验，P<0.05为差异具有统计学意义；计数资料组间比较采用卡方检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 溶栓成功率：对照溶栓成功率69.6%；实验组溶栓成功率70%，两组在溶栓成功率上无明显差异，对照组9例发生皮下血肿，其中有1例需要重新选择穿刺部位，实验组1例，两组相比差异显著，对照组內瘘再通平均用时56.57±3.51 min，实验组平均用时58.25±4.37，两组用时差异不明显，33例患者中无口腔、皮肤黏膜出血现象，无内脏器官栓塞症状。
3 护理体会
3.1做好知情同意：要让患者了解溶栓的风险，告知患者可能出现的并发症并签署知情同意书。
3.2溶栓护理：选择合适的用药部位，穿刺前充分评估內瘘吻合方式，尽量避开有侧支血管的穿刺点，以便达到局部较高的血药浓度。遵医嘱配置尿激酶的浓度，在局部使用尿激酶30min后注意配合涂抹喜疗妥轻轻按摩栓塞的部位，力度适中，防止血栓脱落，每隔5-10min观察是否溶通。注意观察局部穿刺处有无血肿，尤其是在按摩栓塞处时注意不要触及针头，防刺破血管导致血肿。溶栓成功后短时会有再次闭塞的现象，故溶栓后遵医嘱使用全身抗凝药物如低分子肝素等。
3.3健康教育：内瘘的闭塞重在预防，通过健康教育，指导患者做好AVF的自我护理，避免频繁发生低血压；注意发烧大量出汗后，腹泻后及时补充液体；指导患者密切关注内瘘处震颤变化情况，若震颤消失，内瘘疼痛时，应及时到医院就诊，防止内瘘闭塞。
4 讨论
血栓形成是动静脉內瘘失功能最常见，也是最主要的原因。目前治疗血栓形成的方法主要有手术、介入Fogarty导管、药物溶栓等。手术治疗虽疗效好但对血管损伤大，介入治疗创伤小见效快，但容易损伤血管内皮细胞导致再次血栓形成。因此，限制了上述两种方法在临床中的广泛开展。药物溶栓主要是利用尿激酶能特异性裂解血浆中纤溶酶原第560位精氨酸与561位撷氨酸间的肽键，激活纤溶酶原，使之转为纤溶酶，从而水解纤维蛋白使血栓溶解[2]。內瘘血栓形成24小时内，可采用局部血管内注射尿激酶等进行药物溶栓治疗[3]。其最常见并发症为局部出血，但也有可能发生严重并发症，如肺栓塞、脑栓塞、周围动脉栓塞及严重出血等，所以在溶栓过程中，要严密观察出血情况。
维持性血液透析患者发生内瘘闭塞后，内瘘处会出现疼痛，瘘口部位触及条索装血凝块，局部尿激酶溶栓法就是将尿激酶注射到局部，局部血药浓度与溶栓成功率有着密切的关系，局部药液浓度越高，药液越靠近栓塞点，局部溶栓效应越大。透析用留置针软管长33mm，有助于将药液推注至靠近血栓部位，此外，由于是软管，按摩血栓部位时，会避免因针头移位造成血管损伤。因此，透析用留置针能够减少溶栓过程中皮下血肿的发生率，安全有效，在临床值得推广。
参考文献：
[1]何冬梅.自体动静脉内瘘在血液透析中的应用与护理[J].护理实践与研究，2012，9（3），上半月版：63-64。
[2]纪永松，郭永平等.局部尿激酶溶栓治疗急性动静脉栓塞的有效性和安全性[J].临床内科杂志，2014，31（7）：490-491.
[3]陈香美.血液净化标准操作规程.北京：人民军医出版社，2010：38-39.
论文作者:谢庆磊,杨金芳,张留平,王越,高民
论文发表刊物:《航空军医》2015年10期供稿
论文发表时间:2015/12/21
标签：溶栓论文; 尿激酶论文; 栓塞论文; 局部论文; 患者论文; 血肿论文; 实验组论文; 《航空军医》2015年10期供稿论文;