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【关键词】无功能垂体腺瘤；诊断
绝大多数垂体腺瘤具有较高的分泌功能，使血中激素水平升高，并产生相应的临床症状，但也有一些垂体腺瘤并不伴有血中激素水平升高，也无激素过多症状，称为临床无功能垂体腺瘤，简称无功能垂体腺瘤（nonfunctioning pituitary adenoma），办称临床无活性垂体腺瘤（clinically inactive pituitary adenoma，CIPA）、无内分泌活性腺瘤（endocrineinactive adenoma）或非分泌性垂体腺瘤（nonsecretory pituitary adenoma）。无功能腺瘤占所有垂体腺瘤的25％～30％，多发生于40—50岁，发病率无明显性别差异。
1 病因与发病机制
1.1 病因
无功能垂体腺瘤实际上是一组异质性肿瘤，它们中的大多数具有分裂功能（多为促性腺激素瘤），只是其分泌功能较低，不引起血激素水平的升高，这类肿瘤称为沉寂性腺瘤（silent adenoma）。有些无功能腺瘤可能确实没有分泌功能，其细胞来源不清，称为裸细胞瘤或无特征细胞腺瘤（null cell adenoma）。
1.2发病机制
垂体瘤的发展可分为两个阶段～一起始阶段和促进阶段，在起始阶段垂体细胞自身缺陷是起病的主要原因，在促进阶段下丘脑调控失常等因素发挥主要作用，即某～垂体细胞发生突变，导致癌基因激活和（或）抑癌基因的失活，然后在内外因素的促进下单克隆的突变细胞不断增殖，逐渐发展为垂体瘤。
垂体瘤细胞自身内在缺陷：大多数无功能腺瘤是单克隆源性的，源于某一单个突变细胞的无限制增殖，而发生变异的原因为癌基因的激活和（或）抑癌基因的失活。
旁分泌与自分泌功能紊乱：下丘脑的促垂体激素和垂体内的旁分泌或自分泌激素可能在垂体瘤形成的促进阶段起一定作用。
下丘脑调节功能紊乱：下丘脑抑制因子的作用减弱对肿瘤的发生可能也有促进作用。
2 临床表现
无生物活性激素分泌功能的垂体腺瘤主要包括两方面的临床表现：①肿瘤向鞍外扩展压迫邻近组织结构的表现，这类症状最为多见，往往为病人就医的主要原因；②因肿瘤周围的正常垂体组织受压和破坏引起不同程度的腺垂体功能减退的表现。
2.1 压迫症状
头痛：见于1／3～2／3的病人，初期不甚剧烈，以胀痛为主，可有间歇性加重，部位多在两颞部、额部、眼球后或鼻根部。引起头痛的主要原因是鞍膈与周围硬脑膜因肿瘤向上生长而受到牵拉所致，当肿瘤穿破鞍膈后，疼痛可减轻或消失，如鞍膈孔较大，肿瘤生长受到的阻力较小，头痛可不明显。肿瘤压迫邻近的痛觉敏感组织如硬脑膜、大血管壁等，可引起剧烈的弥漫性头痛，常伴有呕吐。肿瘤侵入下丘脑、第三脑室，阻塞室间孔可引起颅内压增高，使头痛加剧。
视神经通路受压：垂体腺瘤向鞍上扩展，压迫视交叉等可引起不同类型的视野缺损伴或不伴视力减退，这是由于肿瘤生长方向不同和（或）视交叉与脑垂体解剖关系变异所致，视力减退和视野缺损的出现时间及严重程度不一定平行。少数病人发生阻塞性脑积水及视盘水肿系由于颅内压增高，视网膜静脉回流障碍所致。
其他症状：当肿瘤向蝶鞍两侧扩展压迫海绵窦时可引起所谓海绵窦综合征（第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ对脑神经损害）。巨大的腺瘤可侵犯下丘脑，则可出现尿崩症、嗜睡、体温调节紊乱等一系列症状。肿瘤可偶尔扩展至额叶、颞叶引起癫痫样抽搐、偏瘫、锥体束征及精神症状等。当肿瘤侵蚀鞍底及蝶窦时，可造成脑脊液鼻漏。
2.2激素分泌异常征群
垂体激素分泌减少：垂体瘤病人的垂体激素分泌减少的表现一般较轻，进展较慢，直到腺体有3／4被毁坏后，临床上才出现明显的腺垂体功能减退症状，即使肿瘤体积较大，激素缺乏的症状也很少能达到垂体切除术后的严重程度，故一般情况下，垂体瘤较少出现垂体激素分泌减少的症状，尤其是功能性腺瘤，但有时垂体激素分泌减少也可成为本病的突出表现，儿章期尤为明显，表现为身材矮小和性发育不全。有时肿瘤还可影响到下丘脑及神经垂体，血管加压素的合成和排泌障碍引起尿崩症。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在腺垂体功能减退症的垂体瘤患者中，性腺功能减退约见于3／4的病人；甲状腺功能减退不如性腺功能减退常见，但亚临床型甲状腺功能减退较为多见；如不出现严重的应激状态，肾上腺皮质功能通常可以维持『F常，若垂体ACTH储备不足，在应激时可出现急性肾上腺皮质功能减退（肾上腺危象）。
出现腺垂体功能减退症的垂体瘤病人面容苍白，皮肤色素较浅，可能与黑色素细胞刺激素的分泌减少有关。男性病人稍肥胖，其脂肪分布类似女性体型，腋毛、阴毛稀少，毛发稀疏、细柔，阴毛呈女性分布，体重可减轻，有时体重不减甚或增加，此与下丘脑功能紊乱有关，除性欲减退、性功能障碍外，尚可出现生殖器萎缩，睾丸较软、较小。女性病人有闭经或月经稀少，性欲减退。
在发生应激（如感染、手术）时，病人抵抗力较低，易于发生危象甚至昏迷。
2.3 垂体卒中
垂体腺瘤有时可因出血、梗死而发生垂体急性出血征群即垂体卒中，其发生率为5％～10％。
垂体卒中起病急骤，表现为额部或～侧眶后剧痛，可放射至面部，并迅速出现不同程度的视力减退，严重者可在数小时内双目失明，常伴眼球外肌麻痹，尤以第1II对脑神经受累最为多见，也可累及第Ⅳ、Ⅵ对脑神经，严重者可出现神志模糊、定向力障碍，颈项强直甚至昏迷。
有的病人出现急性肾上腺皮质功能衰竭的表现，大多数病人的脑脊液清亮，部分可为血性。
CT示蝶鞍扩大。
垂体腺瘤易发生瘤内出血，特别是瘤体较大者。
诱发因素多为外伤、放射治疗等，亦可无明显诱因。
出现急性视力障碍者，应在糖皮质激素保护下尽快进行手术治疗。
3 辅助检查
3.1 内分泌学检查
应广泛检查6种腺垂体激素水平，当某一激素水平有变化时应检测其靶腺激素的水平。当诊断尚有疑问时，可进行动态试验协助诊断。多数患者血促性腺激素水平降低或在正常范围，但少数患者可有血促性腺激素和（或）其亚单位的升高，性激素的水平一般下降。血TSH、GH及ACTH水平一般正常或轻度降低，其储备功能及靶腺激素水平也多降低，但显著降低者不多见。偶尔无功能腺瘤作为亚临床GH瘤或ACTH瘤，则24h尿皮质醇或血IGF-1水平可轻度升高。
无功能垂体腺瘤对下丘脑激素的反应具有一定的特点，这在诊断上具有重要意义，常见的利用下丘脑激素的诊断试验有以下几种。
TRH试验：正常促性腺激素细胞并无TRH受体，故给正常人注射TRH并不引起血LH和FSH水平的升高。大多数无功能腺瘤起源于促性腺激素细胞，约1／3的瘤性促性腺激素细胞含有TRH受体，它们对TRH有反应，约40％的无功能腺瘤病人于注射TRH后血促性腺激素和（或）其亚单位水平升高。
GnRH试验：无功能垂体腺瘤多起源于促性腺激素细胞，这些瘤性促性腺激素细胞含有GnRH受体，故对内源性GnRH、GnRH激动药性类似物及GnRH拮抗药都有反应。正常情况下，GnRH对促性腺激素细胞的刺激作用依赖于其特征性脉冲分泌，如连续给予GnRH或长效GnRH类似物则出现失敏现象，促性腺激素分泌反而减少，而无功能腺瘤不存在这种失敏现象是其特征之一。
3.2 视力视野检查可以了解肿瘤向鞍上扩展的程度。
3.3 影像学检查
如果垂体瘤已达到一定大小，常规X线体层摄片即可达到诊断目的。典型垂体瘤的x线表现为蝶鞍扩大（蝶鞍可向各方向增大），鞍壁变薄，鞍底变阔，前后床突变细，甚至缺损，彼此分开，使鞍口扩大，鞍底腐蚀下陷，有时肿瘤稍偏于一侧，可使一侧鞍底明显下陷（呈现双鞍底）。前床突被侵蚀是由于颈内动脉被肿瘤压向骨组织、颈内动脉的搏动所致；后床突变薄，甚或缺如。
普通X线检查不能诊断者及垂体微腺瘤需要进行高分辨率CT、MRI及其增强显像或三维构像，才能做出正确的定位诊断，高分辨率CT和MRI可显示直径>3ram的微腺瘤。
应用于鞍区疾病的放射性核素显像技术发展也很迅速，如正电子断层扫描（PET）、111铟二乙烯三戊乙酸、奥曲肽（111In-DT-PA-octreotide）扫描以及123碘-酪氨酸．奥曲肽（123I_Tyr-octreotide）扫描已开始应用于临床垂体瘤的诊断。
垂体瘤的影像学检查宜首选MRI，因其能更好地显示肿瘤及其与周围组织的解剖关系。
4 诊断
存在垂体瘤的影像学证据。
有头痛、视野缺损等垂体占位的表现。
无垂体激素过多的临床表现和实验室证据（PRL除外）。
有腺垂体功能减退的表现。
由于大多数无功能腺瘤患者有血PRL水平的升高，故PRL测定具有重要意义。
由于无功能垂体腺瘤缺乏特异的血清激素标志，故确诊常很困难，有时需依赖手术标本的病理检查及免疫细胞化学检查。
参考文献：
[1] 吴亮；黄玮；；侵袭性垂体腺瘤的药物治疗进展[J]；医学综述；2012年01期
[2] 代从新；姚勇；蔡锋；刘小海；马四海；王任直；；无功能垂体腺瘤药物治疗的研究进展[J]；中国医学科学院学报；2012年03期
[3] 王海军；毛志钢；何东升；；垂体腺瘤经蝶窦手术治疗进展[J]；中国微侵袭神经外科杂志；2013年01期
[4] 白敬洋；替莫唑胺对大鼠垂体腺瘤GH_3细胞增殖抑制作用及其机制研究[D]；辽宁医学院；2012年
[5] 杨朝勇；；核酸适体在生物分析与靶向给药中的应用[A]；中国化学会第28届学术年会第3分会场摘要集[C]；2012年
[6] 丁茜；靶向免疫细胞的脂质载体的研究[D]；上海交通大学；2012年
[7] 王宏利；鲍刚；李传坤；李奇；；经鼻蝶垂体瘤切除术后常见并发症原因分析[J]；陕西医学杂志；2013年09期
[8] 梁金；蝶鞍膜性结构与垂体腺瘤生长方式的显微解剖学研究[D]；南方医科大学；2013年
[9] 魏建辉；儿童及青少年垂体瘤患者58例临床分析[D]；河北医科大学；2014年
[10] 张磊；经单鼻孔蝶窦入路显微手术切除垂体腺瘤的临床研究[D]；吉林大学；2012年
[11] 刘慧萍；天然化合物Riccardin D和乳香酸对APC~（Min+）小鼠肠微腺瘤的化学预防作用研究[D]；山东大学；2012年
[12] 刘小海；叶酸受体靶向无功能垂体腺瘤的诊治及其机制研究[D]；北京协和医学院；2012年
论文作者:王凤霞
论文发表刊物:《航空军医》2015年14期
论文发表时间:2015/12/8
标签：垂体论文; 腺瘤论文; 激素论文; 功能论文; 性腺论文; 肿瘤论文; 下丘脑论文; 《航空军医》2015年14期论文;