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结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是最严重的结核病，是由结核杆菌侵入蛛网膜下隙引起软脑膜、蛛网膜进而累及脑血管及部分脑实质病变的疾病[1]，约占肺外结核的6％，预后较差，病死率高。目前TBM死亡率为20％一30％，晚期TBM死亡率可达50％以上。颅内高压是结核性脑膜炎早期死亡的主要原因[2]。存活者遗留不同程度的神经系统后遗症，如智力和（或）运动障碍等，需要长期护理支持[3]。现将结核性脑膜炎颅高压相关护理方面的进展情况介绍如下。
1症状护理
1.1头痛 头痛是颅高压最突出的临床表现，观察患者头痛的性质、程度、部位、持续时间及频率，疼痛可加重颅内压增高，头痛剧烈者应绝对卧床休息，避免头部移动过快，抬高床头15-30°，以改善脑静脉回流，降低颅内压。要区别继发性低颅内压性头痛[4-5]所致头痛，检查是否引流过快、引流液过多，是否擅自抬高床头。低颅压主要表现为挤压性头痛，与体位变化有明显关系，坐起或站立时头痛剧烈，平卧位则很快消失或减轻，而高颅压一般多呈剧烈搏动性头痛，晨起咳嗽或低头时加重。
1.2呕吐 高颅压常伴有喷射性呕吐，呕吐导致一过性颅内压增高，昏迷病人应取平卧位，头偏向一侧，以免发生误吸，床旁备吸痰器，及时清除气道痰液或呕吐物，研究表明[6]，深部吸痰可以明显诱导刺激性咳嗽，进而升高颅内压，浅插法吸痰对颅内压影响小。TBM是一种慢性消耗性疾病，营养支持有利于提高抵抗力，促进病灶愈合，对于高颅压呕吐严重的患者，尽早开始胃肠营养泵入，监测胃潴留情况及时调整速度。对于轻度颅压增高患者，必须加强饮食指导，少食多餐，避免呕吐发生，呕吐患者更应保持口腔清洁，无不良气味。
1.3高热 高热抽搐加重颅内压升高，传统降温方法有物理降温与药物降温，晚期结脑高热由于脑部的严重病变导致脑积水、颅内压增高以及中枢神经的失调，传统方法较难将体温控制在理想状态，长时间的高热致使脑血流量、脑组织氧代谢增加，进一步加重颅内压增高，加重脑细胞损害。刘美兰[7]报道用冰枕降低体温，使脑的代谢下降，减少氧的需求及脑内代谢产物的蓄积，从而减轻脑水肿，降低颅内压，郑国琴[8]、李淳[9]报道，结核性脑膜炎高热患者中实施亚低温降温治疗，能较好地将体温控制在理想范围，临床上可根据患者具体病情和对冷的耐受力，调整物理降温方式和冬眠药物使用剂量和间隔时间，防止降温和复温速度过快，影响机体各重要器官的功能。多数学者认为，低温时间过长会加重脑损害程度以及可能导致心肺并发症，但对于颅高压病人可适当延长至7d～10d[8]。
1.4意识障碍 晚期结脑患者存在不同程度的意识障碍，尹迎春[10]认为，意识障碍TBM患者，存在窒息、压疮、意外受伤等安全隐患，安全护理必须放在首位；邓兰芳等报道[11]通过开展语言呼唤的综合护理，患者逐渐从昏迷到苏醒。意识障碍患者要观察颅压情况，警惕脑疝发生。意识障碍病人肢体保持功能位，尽早开始康复干预，目前针对结脑患者的康复时机，谢小辉、谢文忠[12]认为，结脑患者进行肢体功能锻炼一般要在脑膜刺激征消失，脑脊液检查正常后才可进行，綦荣成[5]报道，一般情况下，在脑膜刺激症状消失，脑脊液明显好转后，患者方可逐渐起床活动，TBM患者卧床时间长，那么对于TBM患者床上的活动指导尤为重要，冯雁、谢丽琴[13]根据结脑患者颅内压情况分为轻、中、重三级，分级进行康复干预措施，通过对94例患者入院-住院-出院3个月日常生活能力评估，发现早期分级康复干预能促进患者神经功能恢复，极大改善患者日常生活能力。于洪娟[14]认为，护理人员应协助患者进行早期的康复训练，进行全程的督导，掌握康复训练的细节和流程，使得训练方式更到位，值得在临床推广。
2用药护理
2.1抗结核药及激素 美国胸科（ATS）和疾病控制中心（CDC）推荐结核性脑膜炎疗程最少12个月，如果脑脊液结核杆菌培养阳性或症状缓解较慢，疗程应延长至18个月[15]，一旦诊断为TBM就应尽早在抗结核治疗的同时给予糖皮质激素辅助治疗[16]，糖皮质激素减少炎性细胞因子及炎症蛋白的合成，减轻炎性渗出和脑膜的充血水肿，降低脑梗塞和脑积水发生率，并使脑组织血供及颅内压得以改善，长期应用激素停药过程中，逐渐减量，严密观察病情，避免因突然停药发生病情及颅内压反跳现象[17]。护理人员应熟悉各种药物的药物作用机理、药物动力学特点、主要的不良反应及处理方法。
2.2脱水药 颅高压患者常规使用脱水药，需密切监测血生化，防止低钾、低氯、低钾发生。钠是细胞能量代谢和维持细胞内、外渗透压的重要阳离子。结核性脑膜炎易并发低钠血症［18-20］，低钠血症则加重细胞水肿，颅内压增高时需控制进水量，做好出入液量记录，预防脑疝形成。有文献[18]报道，在应用甘露醇过程中需及时查尿常规、血尿素氮及肌酐，准确记录24h尿量，防肾损害；如果病人肾功能受到损害，改静脉点滴甘油果糖[17]，并密切观察心率、心律、心音、心电图和心肌酶，防止心脏负荷加重致心力衰竭发生。结核性脑膜炎患者病程长、病情复杂，需要长期静脉滴注肠外营养或输注刺激性、高渗性及黏稠药物，首选经外周静脉置入中心静脉导管（PICC），能有效减少静脉炎、液体外渗发生[21]。
2.3镇静剂 镇静剂只能使患者呈药物性中枢抑制，并不能阻止颅内压增高，而患者暂时安静，却可能掩盖病情或使医护人员放松警惕。TBM患者常有过度紧张、兴奋、愤怒、烦躁不安、恐惧不良情绪均可导致脑疝形成，有些病人如出现退化行为，对疼痛不能忍耐，头痛时大声喊叫，也可导致颅内压增高，在对烦躁不安的病人给脱水治疗同时，可考虑辅以少量镇静剂。
2.4缓泻剂 大便秘结者，患者用力排便可导致颅压升高，因灌肠后过度刺激肠壁易造成反射性用力排便，使颅内压升高，应用缓泻剂或开塞露，鼓励患者多饮水。
3脑脊液置换及鞘内给药
3.1脑脊液置换是结脑常用治疗方法，脑脊液置换相当于炎性引流，能加快炎性物质排出，鞘内给药能增加脑脊液内药物浓度，形成局部高浓度的杀菌环境，抑制纤维化而防止黏连，减少渗出，纠正并发症[22]，穿刺后引起脑脊液动力学的突然改变，可导致颅内压升高，严重者引起脑疝，可在放液当时或术后数小时内发生[23]，杨红燕[24]认为，护理重点是在综合治疗的基础上做好鞘内注射，加强鞘内注射后并发症的观察和药物副作用的检测，针对腰椎穿刺和脑脊液置换后体位问题，郭月瑜等[25]提出，腰椎穿刺术后采用抬平头侧卧与去枕平卧交替，既能保持脊柱在同一水平面上，不会引起颅内压的突然变化，又能减轻因保持同一体位时间过长而给术后患者带来的不舒适感。另一方面，针对腰穿术后垫枕与去枕对颅内压的影响，米凯等[26]提出，高颅压患者给予垫枕卧位更合适，垫枕使腰穿后颅内压低于基础颅内压，发生脑疝的机会减少，对病情恢复有利。张新伟报道[15]，鞘内注药后应保持侧卧位10～15 min后再平卧，使注入药物平面不能迅速扩散，减少局部刺激。反复穿刺要预防感染，穿刺后用灭菌透气薄膜保护穿刺点，24h后去除，用棉签消毒；每天检查穿刺处皮肤有无红、肿、痛、硬结等。马秀杰等[26]报道，运用舒适护理模式，有利于患者消除不良心理，能减轻焦虑、疼痛、获得安全感和舒适感。
3.2TBM脑积水预防与治疗，Weacker报道[28]TBM合并脑积水的发生率达100％，脑脊液循环障碍更加重颅高压，且脑积水越重，预后越差。Clemente Morgado[29]等人也指出，脑积水脑脊液分流不畅者有显著的短期死亡率。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆脑脊液置换在治疗上有一定的局限性，张新伟等[30-32]报道腰大池置换术减少脑积水的发生，进而减少了住院的时间、疗程及脑疝的发生率，可明显减少临床静脉应用脱水剂的时间及剂量，减少护理工作量，提高护理质量，腰大池持续引流创伤小，成功率高，同时可行简易颅内压监测，可调整引流管高度及流速，有效控制颅内压。脑室腹腔分流术是将脑室内积存的脑脊液引导到腹腔吸收，使脑脊液的分泌与吸收得到平衡，从而达到治疗脑水肿的目的。同时，通过引流，可以直接减少脑脊液的总量，刺激脉络丛分泌脑脊液，促进脑脊液的循环，也就促进了炎性脑脊液的排出。脑积水治疗采取侧脑室引流，缓慢放出过多的脑脊液，以降低颅内压[33]疗效显著，而成功的护理，往往是侧脑室引流治疗有效的保证[34-35]。
4总结
TBM患者目前控制脑水肿、降低颅内压的方法很多，包括病因治疗、糖皮质激素的应用、脱水疗法、减少脑脊液分泌的药物及中草药制剂等，目前临床上通过脑脊液置换、椎管注药治疗、脑室引流降低颅压相关研究报道较多，使用呼吸机辅助过度换气，通过降低CO2分压减少脑血流量，从而使颅内压相应下降的方法鲜有报道。随着护理学科的发展和优质护理服务实施，随着医疗新技术开展以及管理新规范出台，TBM患者颅高压护理需借鉴其他疾病颅高压护理，创新思维，充分运用整体护理理念，根据TBM分期及颅内压水平、意识状况，针对患者病情及有可能出现神经系统症状、潜在的护理问题，加强健康教育及病情观察，早期进行营养支持与康复干预。目前TBM颅高压患者营养支持具体实施方法，包括热卡计算、高颅压呕吐患者营养支持途径，以及康复干预的时机与方法，以及康复干预对颅内压是否有影响，还需要进一步临床研究。
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论文作者:冯雁,谭创,谢小辉
论文发表刊物:《航空军医》2015年14期
论文发表时间:2015/12/7
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