（安徽省儿童医院病案室 安徽 合肥 230051）
【摘要】 本文依据病案管理的相关法律法规，从某“三甲”儿童医院的病案现状阐述数字化翻拍技术在病案管理中的迫切需求，目的是提高病案查找、检索、复印等工作效率，充分发挥病案的使用价值。
【关键词】病案数字化；病案保存；翻拍技术；条形码管理
【中图分类号】R197.324 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）16-0379-02
1.医院病案现状
1.1 病案保存的法规要求
1.1.1中华人民共和国卫生部（第35号）—医疗机构管理条例实施细则[1]第五章执业第53条，医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年；住院病历的保存期不得少于30年。
1.1.2中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2013年12月1日颁发的国卫医发〔2013〕31号《医疗机构病历管理规定（2013年版）》[2]的通知中第3章，病历的保管第14条，医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。第6章病历的保存第28条，医疗机构可以采用符合档案管理要求的数字化技术等对纸质病历进行处理后保存。第29条，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
1.1.3《侵权责任法》[3]第7章 医疗损害责任
1.1.3.1第58条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（1）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（2）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（3）伪造、篡改或者销毁病历资料。
1.1.3.2第61条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。
1.2 按照以上法律法规要求，医院不得不保存至少30年以上的住院病案，若医疗机构要求保存门（急）诊病历的，医院不得不保存至少15年以上的门（急）诊病历。
1.3 某“三甲”儿童医院自1990年开诊至2015年6月30日共住院病案50万册，门（急）诊病历由患儿家长或亲属保管。如此庞大数量的病案占用院外近300平方米的职工宿舍楼，以及医院内部200平方米行政办公地点。现如今高昂的房价，医院又位于市中心繁华地段，寸土寸金，500平方米库房按照每平方1万8算，价值9百万，300平方米宿舍楼可以解决20位住院医生或者进修的住房问题，200平方米改成病房可以组建成40张床位的病区。随着医院规模和医疗业务量的不断扩大，病案数量急剧增加，大量的历史病案和现有病案实行数字化管理已迫在眉睫。
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2.病案数字化的必要性和紧迫性
2.1 由于中国许多医院面积有限，房屋资源先天不足，许多医院病案库房安排在地下室，病案易潮湿、霉烂、虫蛀等。历史病案没有长期固定库房保存，便临时安排库房堆放，搬迁之后的病案顺序凌乱，排序归档相当困难，并且容易丢失。
2.2 某“三甲”儿童医院自开诊到现在二十六年时间，由于地方政府对某种疾病住院的患儿现在有福利补贴的政策待遇，近年来查找历史病案作病情证明的越来越多；患某种先天性疾病的初中毕业生不能参加体育考试的，学校要求此类学生提供原始病历档案，因此查找历史病案可以获得体育成绩的及格分数；对于慢性疾病以及疑难杂症再次入院的患儿，医生要求提取其以前住院病案作参考的频率越来越高；新农合、城镇居民基本医疗保险、车祸事故、伤残鉴定、保险公司、公检法等部门对病案提取复印的及时性提出了较高的要求，病案界2016年最出名的事件“河南开封一法院调取病历遭拒，对医院罚款10万元”，抛开法院执法过程有无过错，以及院方有无涉嫌故意拖延之说，从另外方面可以看出病案的提取速度要求越来越高；卫生医疗人员晋升职称要求在任职期内至少有2篇均作为第一作者发表论文。然而临床科研、学术成果的原始数据来源于原始病案，病案的年限跨度比较大，历史病案库分布不集中，临床医生需要花费大量的时间翻阅纸质病案。
2.3 某“三甲”儿童医院的心脏外科和血液肿瘤科是全省医疗系统的重点学科，国家对先天性心脏病给予财政补贴，白血病患儿有个小天使基金项目。病案室工作人员接待此类患儿家长，理应积极配合，积极采取措施及时提供服务，让患儿家长感受到社会的关怀。但是白血病患者住院次数比较多，部分患儿的出院病案接近二十余次，小天使基金项目需要患儿家长提供脊髓报告单、融合基因、免疫分型等相关材料。由于病案没有数据化，二十次的住院记录统统排查一遍，查找起来耗时耗力，本来就疲惫不堪，何谈热情微笑服务。
2.4 《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第6章病历的保存第28条，医疗机构可以采用符合档案管理要求的数字化技术等对纸质病历进行处理后保存。与传统的纸质病案相比，数字化病案能有效解决自然损坏给历史病案带来的不可补救的破坏，通过打印的方式来还原，极大的方便医护人员对病案的调阅，有利于医护人员提高治疗水平，总结经验和学术交流，早日建成数字化医院。
2.5 随着医院规模和医疗业务量的不断扩大、病案数量急剧增加，对大量的历史病案和现有病案实行数据化管理已成为必然。“病案管理系统”主要以医院HIS管理系统为基础，通过对每份病案的检查和反馈来提高医疗质量、提升技术水平，对临床教学和科研创新的发展以及医院综合管理水平都起到了至关重要的作用；“病案数字化扫描系统”采用专用设备，结合专用的图像处理软件，对整理好的纸质病案进行翻拍扫描，翻拍时根据病案内容分类原则进行编目归类，规范病案页的存储，方便后续检索,大大提高了病案数字资源的利用效率。
3.病案数字化的开展
3.1 病案数字化技术主要有三种
翻拍、扫描、缩微扫描结合方案。翻拍方案性价比高，制作成本低，只需要数码相机，服务器就可完成数字化过程，不必拆装病历，保护原始病案，工作场所干净，制作速度快。医院可以向社会公开招标，中标公司自带数字化设备，医院提供场地，中标公司技术人员长住医院对原始病案进行翻拍。按照病案纸张页数付费，包括自带数字化设备，配置管理服务器和查询检索、打印软件。数字化后的病案装箱保存要有条形码管理，万一出现医疗纠纷，法院仍然需要采用原始纸质病案为依据，数字化后的纸质病案更要有序的保存。
3.2 医院自己购置设备、配备人员进行病案的数字化翻拍，数字化后的纸质病案按照条形码装箱高密度保存。配备本院职工节约了人工费，但是并非专业人员，要经过技术培训，并且提供查询、检索、打印的管理软件同步开发人才缺乏。
病案翻拍实现了病案信息的永久存放及病案信息数字化管理，大大节省了病案存放空间，提高了病案查找、检索、复印等效率。为各种类型的病人、医保、新农合、保险公司、公安、司法等职能部门提供更快捷的服务。解决了临床科研、教学、学术等对病案的需求问题。降低病案的管理成本，减少病案管理人员的日常工作量，提高工作效率。原始病案实施条形码管理，满足确实需要提取原病案的司法需求。
【参考文献】
[1]中华人民共和国卫生部（第35号）.医疗机构管理条例实施细则[S].1994.8.25.
[2]中华人民共和国卫生部.医疗机构病历管理规定(2013年版) [S].2013.12.1.
[3]中华人民共和国主席令(第21号).中华人民共和国侵权责任法[S]2009.12.26
论文作者:郑慧敏,郑新芝
论文发表刊物:《医药前沿》2017年6月第16期
论文发表时间:2017/6/22
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