（陆军指挥学院门诊部 江苏 南京 210045）
【摘要】约10%的人在日常生活时都会受到肾结石的影响，妊娠期间的女性也不例外。超声检查是诊断妊娠期肾结石首要的方法，是金标准。妊娠期的急性肾绞痛影响到母亲和胎儿的安全。因此，需要被特别关注。保持输尿管通畅和缓解疼痛是首要的治疗方法，预防结石导致的梗阻与感染也很重要，如果保守治疗失败但没有出现感染，应使用输尿管镜或者肾盂造瘘管通畅输尿管。冲击波碎石术和经皮肾镜取石术在妊娠期是禁忌的。
【关键词】妊娠；肾结石；诊治
【中图分类号】R714.258 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）33-0075-02
人群中患肾结石约占10%，而且发病率呈上升趋势。最新的美国国家健康与营养检查调查数据显示女性的患病率7.1%，孕妇发生结石事件的概率为1/200～1500，80～90%发生在中晚期妊娠。尽管结石的发生率在妊娠妇女中不是很高，相对于普通非妊娠妇女，妊娠期的结石表现出一个独特的临床状态，易造成母亲和胎儿的风险[1]。本文主要讨论妊娠期结石形成的危险因素和诊断，以及与结石相关的对母亲和胎儿引起的并发症。
1.结石形成的危险因素
妊娠妇女尿液中钙、草酸、尿酸和钠增加，同时肾钙蛋白、镁、糖微球蛋白和尿调节素的增加都导致了肾结石的产生。90%以上的妊娠期女性出现肾盂积水，在妊娠的晚期则更普遍。黄体酮水平的增高诱导了子宫平滑肌的松弛和子宫的增大，在骨盆上口处压迫输尿管导致肾盂及输尿管的积水。妊娠期 24小时尿液研究显示高尿素提高尿的PH值，PH值的增加是磷酸钙结石形成的重要因素。妊娠期妇女主要是钙磷酸盐类结石，非妊娠期妇女最常见的是草酸钙类结石。
最近一项关于在高血压妊娠妇女补充钙影响的评论中指出，相比于对照组，干预组能显著降低子痫的风险，也降低母亲死亡率、胎儿早产率。但研究者也发现干预组结石形成的风险明显增加，这可能与妊娠期妇女摄取额外的钙有关。
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2.影像学的诊断
评价普通人群肾绞痛的金标准是增强CT，但是妊娠初期CT发出的射线可使胎儿产生畸形，存在风险。根据美国妇产科医师学会发布的指南，放射剂量＜50mGy是安全的，不会增加妊娠流产和胎儿畸形风险。腹部和盆腔CT扫描对胎儿的平均剂量是8mGy，妊娠期合理使用CT有可能是安全的；但在这个人群中我们应该尽力将放射暴露最小化。
当一个妊娠期妇女出现肾绞痛时肾脏和膀胱的超声波检查是首要的选择。如果诊断还是不明确，经阴道的超声波检查有时能显现输尿管末端结石或骨盆上缘出现的扩张，有诊断价值[2]。X线平片和静脉尿路造影术也可以用于诊断肾绞痛，如联合使用超声波检查时效果更好。
T2加权的半傅单发涡轮旋转回声（HASTE）是不使用造影剂的磁共振尿路成像（MRU），已经被用来诊断怀疑有肾结石的妊娠或非妊娠妇女。当继发于结石的相关梗阻时MRU与CT相比有相似的诊断效能，也能更好地区分妊娠导致的肾盂积水和梗阻.
最近的研究报道妊娠期肾绞痛时输尿管镜检查术的阴性率是14%，单独使用超声波检查、超声波检查加上低剂量CT以及超声波检查加MRU，阴性率分别是23%，4.2%和20%。相比之下，低剂量CT有最高的阳性预测价值（PPV）。
3.潜在的并发症
妊娠期肾结石引起的急性肾绞痛有多种潜在并发症的危险，这些并发症包括：人工早产、胎膜破裂早产、流产、高血压，子痫前期和感染。
妊娠的状态造成了一些生理改变，这使患者治疗复杂化并导致并发症。如妊娠期经常出现贫血，也可以出现血栓栓塞等。此外，妊娠导致一些心肺的改变，包括增加心脏输出，由于逐渐减少储备的肺容积功能导致氧耗增加，出现呼吸性碱中毒。
4.推荐规范的管理
妊娠患者急性结石事件的管理是复杂的，需要特殊的治疗。我们推荐一个综合学科方法，包括一名泌尿科医师，产科医师，放射科医师，必要时还需要新生儿专家及有经验的麻醉师。普通人群的一线治疗目的让结石通过输尿管，妊娠期患者也一样。小于1cm结石自发的排出率为70%～80%，比普通人群也许高一点。妊娠期可能输尿管继发性扩张或被压迫，结石很难通过，一半的患者结石的排出通常在分娩后一个月。
由于许多妊娠期结石患者出现肾绞痛、恶心和呕吐，导致脱水。因此，麻醉剂和止吐剂是非常重要的治疗药物。如果妊娠期患者保守治疗失败，必须行干预治疗。干预的因素包括感染症状如发热、不受控制的疼痛、孤立肾、双侧结石阻塞、肾功能不全、早产分娩、子痫前期和其他梗阻并发症。现在使用输尿管镜检查术进行外科干预的观点已被认可，而且疗效明显。一项发表在mete分析显示超过100位患者在妊娠期使用输尿管镜检查术，证明它是安全和有效的，并发症发生率对于妊娠和非妊娠妇女无差别[3]。
目前泌尿外科设备已经变得很精致，输尿管镜小巧灵活，可视化系统非常精确，并发症发生率明显降低，疗效显著增加。早产分娩是唯一风险，但这种风险非常低，研究表明其发生率仅0～1%。医生经验，多学科资源的运用，对取得良好效果至关重要。
5.结论
妊娠期间的肾结石比较少见，患者生理状态的改变引起了结石的发生。肾结石在妊娠状态时表现为复杂的临床情况，需要细致治疗，否则对母亲和胎儿有较大的风险。妊娠期患者诊断肾结石，超声波检查是主要的方法，其他如MRU、HASTE和低剂量CT也是常用的检查方法。一线的治疗是保守治疗，包括疼痛的控制和结石的排出。如果治疗失败或者有感染的征象，外科干预是必须的。干预的措施根据临床的情况包括临时的引流和使用输尿管镜检查术。如果感染存在，输尿管镜检查术是禁忌，多学科的治疗方案是最佳疗效的关键。
【参考文献】
[1]徐妍力,滕银成.妊娠合并肾结石的诊断与治疗[J].中华产科急救电子杂志,2012,1(02):89-92.
[2] Gorton, E. & Whitfield, H. Renal calculi in pregnancy. Br. J. Urol. 80, 4-9 (1997).
[3]庄依亮.妊娠合并肾结石[J].中国实用妇科与产科杂志,1999(09):12-13.
论文作者:蒋明春,张玉宁
论文发表刊物:《医药前沿》2018年33期
论文发表时间:2018/12/10
标签：结石论文; 输尿管论文; 肾结石论文; 妊娠期论文; 并发症论文; 胎儿论文; 妇女论文; 《医药前沿》2018年33期论文;