无锡市惠山区第二人民医院 214100
摘要：对1例肝癌伴不可分期压力性损伤患者的护理，通过清创胶联合银离子敷料对伤口进行局部护理，同时加强心理护理、饮食护理及基础护理等全身护理。治疗62天，伤口床新鲜肉芽组织增生良好。这种银敷料联合清创胶在深度压力性损伤护理的方法值得临床推广。
关键词：不可分期压力性损伤：银离子敷料：清创胶护理
压疮是皮肤或皮下组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处，一般由于压力或压力联合剪切力引起。根据美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期方法，压疮分为四期（国际分级方法），不可分期压力性损伤的定义为：全层皮肤破损，伤口被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖，只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期[1]。临床不可分期压力性损伤一旦发生，常经久不愈，患者常伴有病情重，营养状况差，如发生严重感染，可致全身衰竭危及患者生命[2]。2018年8月，我科收治1例30岁长期卧床、极度消瘦、营养不良的肝癌伴深度压力性损伤的患者，骶尾部一处不可分期压力性损伤，使用清创胶和银离子敷料局部换药，全身营养支持治疗后，压疮处新鲜肉芽组织增生良好，现将有关护理报告如下。
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1 病例介绍
病例资料患者，女，30岁，因“发现肝癌7月，双下肢活动障碍3月”于2018年8月31日收住院，神志清楚，极度消瘦，长期卧床，骶尾部带入6cm*7cm不可分期压力性损伤，局部焦痂覆盖，无渗出液。T36.6°C P111次/分 R18次/分 BP140/60mmHg。实验室检查：红细胞3.31*1012/L，血红蛋白87g/L，白蛋白17g/L。该患者经清创胶和银离子换药，联合全身营养支持治疗后62天，骶尾部不可分期压力性损伤部分肉芽组织与周围组织齐平，创面清洁，增生肉芽组织红润。减轻了患者的手术治疗的风险，降低患者的疼痛。
2 护理
2.1 护理评估
2.1.1 全身评估患者极度消瘦、重度营养不良、病情不稳定，有肝源性低血糖；红细胞3.31*1012/L，血红蛋白87g/L，白蛋白17g/L，最低血糖2.6mmol/L，血钾2.59mmol/L。自理能力评分10分，压疮评分8分。
2.1.2 局部评估患者骶尾部6cm*7cm不可分期压力性损伤，局部焦痂覆盖，无渗液，无异味。
2.2 护理问题及难点分析
有伤口感染的危险：皮肤缺损深度不明
水电解质紊乱：与患者进食少有关
创口愈合困难：与长期卧床、低血糖、低蛋白、大小便失禁有关
再发生新压疮的可能：与病人腹盆腔及骨转移，不能大幅度翻身有关
2.3 护理措施
2.3.1 伤口护理：患者创面黑痂处用碘伏消毒后，再用生理盐水脱碘，使用清创胶涂抹于黑痂上，再用纱布外固定，每日换药，21天后黑痂脱落，出现新鲜肉芽组织，有少许渗液，用碘伏消毒创面，再用生理盐水脱碘，将银离子敷料裁剪成与伤口大小相等后填塞于伤口，再用纱布外固定，每1~2天换药1次。41天后，患者创面可见肉芽组织红润，部分肉芽组织与周围组织齐平，创面清洁，无异味。
2.3.2 全身护理
心理护理患者年纪轻，长期卧床，失去生活自理能力，易产生忧虑、恐惧的心理，护士每日与患者及家属沟通，帮助其掌握压力性损伤发生的原因及预防压力性损伤的方法，积极配合护士的护理工作。
饮食护理根据患者的各项检验报告值，指导患者进食清淡易消化、富维生素、优质蛋白饮食，补充含钾丰富的食物，遵医嘱予白蛋白、高糖等营养液的输入。
生活护理使用床栏防护，防止坠床发生；应用气垫床，因骶尾部压疮严重，患者只能取侧卧位，每2小时翻身1次。保持床单位平整、清洁，遵医嘱予导尿，妥善固定尿管。大便后及时清洗，防止污染创面。
2.4 护理效果及评价
经过局部伤口护理、营养支持治疗，护理62天后患者骶尾部压疮100%红色肉芽组织，部分肉芽组织与周围组织齐平，创面清洁，无异味。
3 讨论
3.1 合理选择治疗方案患者极度消瘦、重度营养不良、病情不稳定，有肝原性低血糖，不能承受外科大面积清创手术等情况时可选用此方法，清创胶清除黑痂，可明显减轻患者痛苦，降低治疗风险，能被患者及家属理解和配合，改善患者的生存质量。
3.2 合理选择敷料（1）清创胶具有可塑性，放置伤口中可使伤口中坏死组织彻底清除，促进伤口愈合【3】。（2）银离子敷料银离子释放量高，少量的银离子释放至组织内可达到抑制微生物生长、繁殖、或杀死微生物的作用，且不具有耐药性，银离子敷料还具有高度吸收性【4】，可有效控制感染，促进伤口的愈合，缩短压疮治愈时间，增进患者舒适，提高患者生活质量。
4 小结
不可分期压力性损伤常经久不愈，且治疗时间长，银离子敷料+清创胶局部用于治疗不可分期压力性损伤，能有效的去除坏死组织，促进肉芽组织增生，使用安全、方便，提高工作效率，减轻患者的疼痛。是治疗、护理不可分期压力性损伤的一种好方法，值得临床推广应用。
【参考文献】
【1】National Pressure Ulcer Advisory Panel and European Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP/EPUAP).Prevention and treatment of pressure ulcers:clinical practice guideline,DC:National Pressure Ulcer Advisory Panel,2009.
【2】洪哲云，压疮护理治愈进展【J】.海峡药学，2010，3（22）187~188.
【3】陈利清，郁少波，清创胶配合康惠尔银离子敷料在膀胱全切术后伤口处理中的应用【J】.中国生化药物杂志.2017,37(2):153-155
【4】陈慰.银离子敷料在糖尿病足感染伤口的应用【J】.中华现代护理杂志，2008，14（10）：1178-1179.
论文作者:鲍新涛
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年第10期
论文发表时间:2019/10/31
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