胡连根 陈锋 南京中医药大学研究生院 江苏 南京 ２１００２３
【摘要】 目的 观察运用欧阳枝磊经验方治疗心肾阳虚型慢性心衰的临床疗效.方法 将４６ 例随机分成治疗组２３例及对照组２３例.治疗组在常规西药治疗基础上加用欧阳枝磊教授经验方治疗,对照组应用常规西药抗心衰治疗,两组疗程均为２８天,观察两组的各项指标.结果 治疗组在心功能、中医症候改善情况均优于对照组(P＜０．０５),治疗后治疗组血清NT－proBNP水平与对照组比较,有显著性差异(P＜０．０１);结论:欧阳枝磊经验方配合西药治疗心肾阳虚型慢性心力衰竭,疗效优于单纯西药常规治疗. 【关键词】 欧阳枝磊; 慢性心衰; 经验方【中图分类号】R５４１．６【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０４９８－０１
慢性心力衰竭(慢性心衰)是各种类型心脏病病程演进终末阶段的严重综合表现,具有较高的致残率及致死率.笔者于２０１２年８月开始师从欧阳枝磊教授,运用其经验方治疗心肾阳虚型慢性心衰取得良好疗效,现报告如下.
１ 资料与方法
１．１ 一般资料一般资料:观察病例均为２０１３年１月至２０１３年１２月间在新余市中医院心内科门诊及住院的慢性心衰患者.将符合西医临床诊断标准,且符合心肾阳虚证证候诊断标准的４６例慢性心衰患者,随机分为治疗组和对照组各２３例.其中治疗组男性１３例,女１０例,年龄(６２．３±８．７)岁,原发病为冠心病１０例,肺心病７例,风湿性心脏病６例.对照组男性１４例,女性１１例,年龄(６３．２±８．１)岁,原发病为冠心病１１例,肺心病７例,风湿性心脏病５例.两组患者在人口学特征、病情、病程以及治疗前一般体检项目如心率、血压、NYHA心功能分级、实验室指标及中医舌象、脉象等方面差异无显著性意义(P＞０．０５). １．２诊断标准１．２．１ 西医诊断标准 参照中华医学会２００７年颁布的?慢性心力衰竭的诊断和治疗指南?[１],制订以下标准:主要条件:①阵发性夜间呼吸困难和睡眠时憋醒;②肺底湿啰音或有急性的肺水肿;③颈静脉怒张或搏动增强;④心脏扩大;⑤胸片示肺上叶血管纹理较下叶明显,间质性肺水肿;⑥第三心音奔马律;⑦肝颈静脉返流征阳性.次要条件:①踝部水肿和或尿量减少而体重增加;②无上呼吸道感染的夜间咳嗽;③劳力性呼吸困难;④淤血性肝肿大,有时表现肝区疼痛或不适;⑤胸腔积液;⑥心动过速(心室率≥１２０次/分).具有两项主要条件或一项主要条件及两项次要条件可确诊.１．２．２ 中医证候诊断标准 中医辨证标准参考?中药新药临床研究指导原则?[２]制定.辨证标准:心肾阳虚:主症:心悸,短气乏力,动则气喘,身寒肢冷; 次症:尿少浮肿,腹胀便溏,面色灰暗;舌脉:舌淡胖或有齿印,脉沉细或迟.
１．３ 纳入标准①符合诊断标准的慢性心力衰竭患者;②心功能属II~IV 级(NYHA 分级).③年龄４５~７５岁１．４ 排除标准①由肝、肾等重要脏器功能衰竭导致心力衰竭者;②妊娠或哺乳期妇女,过敏体质及对多种药物过敏者;③合并有肝、肾及内分泌系统、造血系统等严重原发性疾病;④有精神异常及不愿合作者;⑤凡能增加死亡率的因素:如心源性休克、严重室性心律失常、完全性房室传导阻滞、梗阻型心肌病、缩窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞及先天性心脏病、风湿性心脏病、老年瓣膜退变性心脏病均不宜入选;⑥年龄小于４５岁或超过７５岁. １．５ 治疗方法:
１．５．１ 基础治疗 按?２００７中国慢性心力衰竭诊断治疗指南?执行规范化治疗,①两组患者均休息、限盐、吸氧,常规治疗主要包括根据不同病因的慢性性心衰合理应用利尿剂、ACEI或ARB、醛固酮拮抗剂、洋地黄类、扩血管药(硝酸甘油或硝普钠)、非洋地黄类正性肌力药(多巴胺或多巴酚丁胺)治疗及病因针对性治疗、消除并发症和诱因等.②纠正水电解质紊乱、酸碱失衡、贫血,降血脂等对症处理.③ 控制血压,收缩压控制在１００mmHg至１３０mmHg,舒张压控制在９０mmHg以下.④注意休息,避免过劳,防治感染,避免使用肝、肾毒性药物.１．５．２ 对照组 在一般治疗的基础上,给予①利尿剂:氢氯噻嗪片２５mg,２~３ 次/d,螺内酯片２０mg,２~３次/d;必要时应用呋塞米静推;②强心剂:地高辛片０．１２５~０．２５mg,１次/d,必要时应用西地兰,多巴胺或多巴酚丁胺;③血管扩张剂单硝酸异山梨酯片５~１０mg,２－３次/d,依那普利１０mg,１次/d.１．５．３ 治疗组 在对照组的基础上,加用中药口服,该方由总结导师辩治慢性心衰验案并结合导师指导提炼而成,组成:黄芪２０g、生晒参１０g、制附子先煎１０g、白术１０g、茯苓１０g、白芍１５g、红花６g、生姜６g、远志１０g,并随症加减.由新余市中医院煎药室提供,煎取２００ml,分早晚２次温服. １．６ 观察方法１．６．１ 观察指标 测定患者血清NT－proBNP水平,治疗前、后各测定１次,对记录数据进行统计分析.
１．６．２ 心功能疗效判定标准 (按NYHA分级标准评价):①显效:心功能达到I级或心功能提高２级;②有效:心功能提高１级,但不足２级;③无效:心功能分级无变化;④恶化:心功能恶化１级或１级以上.１．６．３ 中医证候疗效判定标准 参照?中药新药临床研究指导原则?制定[２],① 显效:治疗后证候积分减少大于７０％.②有效:治疗后证候积分减少大于３０％.③无效:治疗后证候积分减少小于３０％.④加重:治疗后证候积分超过治疗前积分.１．６．４ 统计学方法 采用SPSS１５．０ 统计软件进行分析.计量数据采用均数±标准差进行统计描述;组间比较用t检验;计数型数据组间比较采用X２检验.P 值＜０．０５显著差异标准. ２ 结果２．１治疗后两组患者心功能疗效比较,治疗组明显优于对照组,P＜０．０５,有统计学意义,详见表１. ２．２ 治疗后两组患者中医症候疗效比较,治疗组明显优于对照组,P＜０．０５,有统计学意义,详见表２.２．４不良反应两组患者治疗前后肝、肾功能比较无显著性差异．未出现与药物相关的不良反应,全部完成疗程用药.
３ 讨论
现代医学中的慢性心力衰是指由于各种心血管疾病导致心脏的血液输出量减少,不能及时搏出足够的与身体组织代谢及静脉回流所需血液[３],无法满足机体组织器官包括心脏本身正常的生理需求,由此而产生以呼吸困难、心悸、倦怠乏力、食欲不振、浮肿等为主要表现的一系列症状和体征.而古代中医文献中并无慢性心衰之病名,但根据其临床表现将本病多归属于“喘证”、“水肿”、“心悸”、“痰饮”、“积聚”等范畴论治,故对慢性心衰病名、病因病机乃至治法治则等均缺乏统一的认识.欧阳枝磊认为,慢性心衰病位在心,病理上以气虚为本,痰浊、血瘀、水饮为标,病性属本虚标实,临床上以“喘”、“咳”、“悸”、“肿”等为主要表现,然慢性心衰虽病位在心,但与五脏相关,尤与脾肾关系密切,故治疗上应注重心脾肾同治.在临证中根据慢性心衰病程演变过程, 欧阳主任提出早期治脾,中期治心,晚期心脾肾同治,本研究中的心肾阳虚为慢性心衰之终末证候,临床上以心悸、短气乏力、动则气喘、身寒肢冷、尿少浮肿,腹胀便溏、面色灰暗为主要表现.心之气阳亏虚,故见心悸乏力;心阳亏虚日久累及肾阳,心肾阳虚,温煦无力,故见身寒肢冷,面色灰暗,心之行血乏力, 肾之气化不利,以致血瘀水停,故见尿少浮肿,脉沉迟;水饮上泛于心肺,故见气喘心悸,动则加重;脾气本虚,饮邪停聚,复遏脾阳,故运化失常,中焦转枢不利而见腹胀便溏.本型证候病理上心脾肾三脏同病,且相互影响,病理上以阳虚为本,标实以水饮为重,故治疗上遵从心脾肾同治之原则,采用补气温阳,活血利水之治法,方中制附子大辛大热,可温补心肾之阳而化气行水,兼暖脾土而行水湿,且现代药理学研究表明[４],附子提取物乌头碱可使衰竭心肌的收缩力增强、心室的压力增加,从而提高心输出量,故附子在本方中作为君药;黄芪、党参补益脾肺之气,大补胸中之气,助心行血,血行则水行,白术、茯苓健脾利水,是为臣药,生姜温散水寒之气,白芍调和阴阳、监制附子,红花活血,远志交通心肾,共为佐使,共奏补益温通之功. 欧阳枝磊主任中医师为南京中医药大学博士生导师,第三、五批名老中医药专家学术经验继承指导老师,从事临床工作４０余年,对慢性心衰的诊治积累了丰富的经验.笔者通过在跟师过程中整理欧阳教授的临床笔记及医案, 总结出欧阳枝磊教授治疗慢性心衰经验方开展本研究,结果表明该经验方不仅能有效改善患者临床症状及心功能,提高患者生活质量,并发现该方对慢性心衰患者血清NT－proBNP水平的降低治疗组明显优于对照组,提示本方对慢性心衰患者内分泌、体液调节机制方面存在有效干预作用,今后可从现代实验、药理学角度对欧阳枝磊教授治疗慢性心衰经验方进行深层次的研究,为规范中医中药治疗慢性心衰提供理论依据. 参考文献[１] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会．慢性心力衰竭诊断治疗指南[J]．中华心血管病杂志,２００７,３５(１２):１０７６． [２] 郑筱萸．中药新药临床研究指导原则(试行)[M]．北京:中国医药科技出版社,２００２,７７－８５． [３] 柯元南．慢性心力衰竭诊治新进展[J]．中国全科医学,２００７,１０(６):４３３[ －４３４ ４] 贺泽龙,袁卫红,邹晓玲．参附注射液对充血性心力衰竭患者血流动力学的影响及机理探[J]．中国中西医合,２００１．２１(５):３８６－３８７．
论文作者:胡连根 陈锋
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/25
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