汉寿县人民医院骨科 湖南常德 415900
【摘 要】目的 分析手术治疗复杂Pilon骨折的临床效果。方法 根据Pilon骨折受伤机制，结合四柱理论分型，选择手术切口及内固定钢板。结果 术后随访6月-20月，参照Mazur评价标准：优16例，良9例，可3例，差2例。结论 根据受伤机制，正确的骨折复位顺序，选择不同的钢板对骨折进行固定，对治疗复杂的Pilon骨折，手术效果满意。
【关键词】Pilon骨折；四柱理论；受伤机制；内固定
胫骨Pilon骨折[1]是指累及胫距关节面的胫骨远端骨折，常常由于高处跌落、车祸、滑雪或绊脚前摔导致，引起Pilon骨折往往都是高能量暴力，造成关节面塌陷及破碎分离，软组织损伤严重，愈合差，不同的受伤机制，要求不同的治疗方式，造成的预后往往也不一样。我院自2013年2月-2015年1月，根据胫骨远端骨折不同的损伤机制，采取不同的手术方式，并根据随访情况，对手术疗效进行分析，现报告余下：
1 临床治疗：
1.1一般质料
本组30例，男22例，女8例，年龄23-58岁，平均年龄37.5岁，左侧14例，右侧16例，受伤原因：高处跌落17例，车祸伤8例，摔伤5例，闭合骨折21例，开放性骨折9例，合并同侧腓骨骨折27例，腰椎骨折3例，跟骨骨折2例，肋骨骨折并肺挫伤7例，脾脏器破裂2例，合并高血压病5例，糖尿病6例，根据Ruedi-Allgower分型[2]II型6例，III型24例，根据AO分型：B3型3例，C1型3例，C2型11例，C3型16例，根据CT结合四柱分型[3]，三柱损伤12例，四柱损伤18例。
1.2手术方法
入院后开放性伤口急诊严格清创并缝合，所有患者常规行跟骨骨牵引治疗7-14天，平均10天，静脉滴注甘露醇250ml bid，3-5天，开放性骨折预防应用抗生素1-3天，期间请相关科室进行会诊，完善相关检查（踝关节三维CT等），做好术前评估，待小腿皮肤肿胀消退，水泡减轻或消退后，皮肤出现邹褶，伤口无红肿后进行手术治疗，根据受伤机制选择手术切口，合并腓骨骨折患者，常规先行腓骨骨折手术，取小腿外侧或后外侧切口复位腓骨骨折并钢板螺钉固定，有后踝骨折者，同一切口后踝骨折复位钢板螺钉固定，根据受伤机制内外翻选择切口[4]，根据BO原理行MIPPO技术[5]，内翻型选择内侧切口，外翻型旋转前外侧切口，将骨折复位，关节复位后插入主力钢板及支撑钢板，有关节面塌陷复位后有骨质缺损者，同期植同种异体骨，通过透视确认关节面平整，胫腓骨力线良好，内固定位置好，关闭切口。
术后常规静点甘露醇250ml，bid5-7天，预防性应用抗生素1-3天，术后勤换药，注意观察患者皮肤血运情况及伤口感染情况，术后14天拆线，术后常规不应用石膏外固定，便于患者早期功能锻炼。
1.3评价结果
术后第2天行常规踝关节CT及DR摄片，出院后1月、3月、6月、12月行DR摄片检查，并检查踝关节活动情况，踝关节功能根据Mazur评价标准[6]：>92分为优，87-92分为良，65-86为可，<65分为差。
2 结果
本组所有患者均获随访，随访时间6月-20月，平均随访时间11月，所有患者无一例出现皮肤坏死，无一列发生静脉血栓，有2例伤口出现脂肪液化，经过换药，理疗处理，预期拆线，参照Mazur评价标准：优16例，良9例，可3例，差2例。
3 讨论
3.1 Pilon骨折由于往往是垂直暴力引起，合并踝关节外翻、内翻、内旋等，胫距关节面塌陷粉碎、分离，四柱的区分是根据胫腓骨远端的局部解剖特点，以踝间线即内外踝顶点的连线为界来区分前柱和后柱，以胫腓骨远端关节面的矢状面中轴线为界来区分内、外侧柱，四柱理论简述如下：（1）前柱骨折：涉及胫骨远端踝间线前方关节面的骨折，需要将前方主要骨折块固定。（2）后柱骨折：涉及胫骨远端踝间线后方关节面的骨折，需要将后方主要骨折块固定。（3）内侧柱骨折，涉及胫骨远端内侧关节面、内踝、骨折线向胫骨近端骨干延伸，并需要将内侧主要骨折块固定的骨折。）外侧柱骨折，以腓骨为主和（或）累及胫骨远端关节面外侧部分（包括胫骨前、后结节以及下胫腓联合前、后韧带、骨间韧带），需要恢复腓骨、胫骨远端外侧及下胫腓联合解剖稳定性的骨折。
3.2 手术时机选择
Pilon骨折是暴力引起，骨折及周围软组织受伤严重，结合小腿解剖，胫腓骨远端软组织少，患者何时手术是关键，临床观察骨折水肿高峰期在骨折3天后，很多患者会出现张力性水泡或血泡，此时不适合手术治疗，骨折后7天后水肿会渐渐减轻，因此骨折早期常规行跟骨骨牵引，有条件的医院可骨折早期行腓骨骨折复位内固定或外固定撑开架固定，并常规患肢冰敷、应用脱水药物减轻水肿，待水肿减轻，一般骨折7-14天，特殊情况可延迟到骨折后21天[7]，水泡消退，皮肤情况好转，皮肤出现皱褶后行开放复位内固定术，并且可一期缝合切口，未发生一例皮肤坏死，钢板外露等不良并发症。
3.3骨折复位的先后顺序
Pilon骨折往往合并腓骨远端骨折，发生概率为75%-85%，腓骨骨折在治疗Pilon骨折时具有重要意义[8]，因为Pilon骨折胫骨远端骨折短缩严重，呈粉碎性，如果以胫骨为参考进行复位，肢体长度的确定存在一定的困难，往往会失去解剖标志，复位时会造成肢体的短缩、成角，由于腓骨对下肢的支撑作用，先对腓骨解剖复位固定，有利于恢复小腿长度，有利于粉碎性的胫骨骨折复位，同时防止胫骨的成角，维持骨折的稳定性，可以让患者早期行功能锻炼，有利于减少关节僵硬及创伤性关节炎的发生，有利于骨折愈合。
3.4 手术切口选择及内固定选择
Pilon骨折，我们常规先处理腓骨骨折的复位内固定，我们往往取小腿外侧切口，在腓骨上切口，显露骨折端、复位、内固定，合并胫骨后柱骨折者，我们一般选取后外侧切口，于跟腱和腓骨之间做切口，向后牵开腓骨长短肌先行腓骨骨折复位内固定，再于腓骨短肌和踇屈肌间显露后柱，对其复位内固定，这样可以减少皮肤切口，避免术后皮瓣缺少血运出现坏死，对于外翻引起的胫骨远端骨折，胫骨前柱骨折移位为主，我们常规选择前外侧切口，把主力钢板放在胫骨前外侧，对于内翻为主引起的胫骨远端内侧柱骨折，我们选择内侧切口，把主力钢板放在内侧，考虑安放内固定植入物，内植入物多，皮肤张力大，皮肤血运差，为避免术后皮肤坏死，感染、钢板外露，手术失败等风险，减少骨膜血运破坏，防止术后发生骨不连，有利于术后骨折愈合我们结合BO理念，常规对前外侧或内侧做小切口，行Mippo技术，插入主力钢板及支撑钢板进行固定，本组治疗中对所有患者行有限切开，未出现一例皮肤坏死，骨不连等并发症。
3.5 胫骨关节面的恢复
对于关节内骨折患者，当骨折移位>2mm即有手术指征，术前行踝关节CT检查作为我们术前准备的常规，同时要求我们在有限的切口内对关节面进行复位，对于关节面粉碎的患者，我们以距骨关节面为参考，对胫骨远端关节面进行复位，要求关节面移位<1mm[9]，这样就会有效减少创伤性关节炎的发生，对于部分胫骨远端关节面完整的，我们以残留的关节面为参考进行复位，尽可能恢复关节面平整性，对于关节塌陷严重，对关节面复位后往往会残留胫骨远端的骨折缺损，我们一般同期植入同种异体骨折，对缺损区进行填充支撑，然后在行钢板螺钉固定。本组患者术后随访，参照Mazur评价标准，优良率为83.3%。
综上所述，对于Pilon骨折，我们选择合适的手术时机，根据受伤机制，正确的骨折复位顺序，选择不同的钢板对骨折进行固定，采取有限切开Mippo技术，复杂的Pilon骨折，我们也能获得良好的手术效果。
参考文献：
[1]陈大伟；李兵；俞光荣，Pilon骨折的切开复位内固定治疗进展，《中华创伤骨科杂志》 2013年15卷3期 235-239页。
[2]孙昌俊；毕若杰；李力更；有限切开双钢板垂直内固定治疗Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折，《中国骨与关节损伤杂志》2014年29卷12期 1282-1283页。
[3]汤欣；吕德成；唐佩福；等。Pilon骨折的解剖四柱理论与临床治疗的关系（J）《中华外科杂志》2010年 第9期 662-666页。
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[6]孙磊；侯金永；隋文；动力型外固定架逆向牵引复位固定治疗高能量Pilon骨折，《中国骨与关节损伤杂志》2016年31卷4期 435-437页。
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[8]黄建华；高堪达；王秋根等；胫骨pilon骨折治疗中踝关节外侧结构损伤恢复的重要性，《中华创伤骨科杂志》2009年11卷4期 330-333页。
[9]龚晓峰；许毅博；吕艳伟等；影响Pilon骨折手术疗效的相关因素分析，《中华骨科杂志》 2016年36卷21期 1380-1385页。
论文作者:曾凡林
论文发表刊物:《兰大学报（医学版）》2018年4期
论文发表时间:2018/9/19
标签：胫骨论文; 腓骨论文; 关节论文; 切口论文; 远端论文; 钢板论文; 手术论文; 《兰大学报（医学版）》2018年4期论文;