南华大学附属第二医院 湖南省衡阳市 421001
【摘 要】目的 研讨急救护理路径在蛇咬伤急救护理中的应用。方法 选择2015年 4月－2016年 4月本院急诊 19例蛇咬伤患者为观察组，选择 2014 年 3月－2015年3 月本院急诊18 例患者为对照组。对照组采用常规毒蛇咬伤护理，观察组采用蛇咬伤急救护理路径，比较两组患者入院处置完成时间、机械通气时间、住院时间以及预见性气管插管、紧急气管插管、肺部感染和气管插管意外拔管的发生率。结果 观察组预见性气管插管发生率高于对照组（P <0.01），入院处置完成时间、机械通气时间、住院时间短于对照组（均P <0.05），紧急气管插管、肺部感染、气管插管意外拔管发生率低于对照组（均P <0.05）。结论 急救护理路径能及早对患者实施救治，缩短患者的住院时间，减少并发症，提高患者的救治质量。
【关键词】蛇咬伤；急救护理路径
蛇咬伤多见于我国南方地区，蛇常于清晨或夜晚出没于山丘、溪流、小沟或田土杂草丛中，人们从事劳动、野外作业或夜间行路触碰到时可能会被咬伤，可因此中毒，甚至呼吸衰竭而死亡[1]。我院地处湘南，为该地区大型综合性医院，每年有一定数量的蛇咬伤病人转到我院救治，有些患者就诊时蛇毒被机体吸收，出现全身中毒症状，甚至出现呼吸循环衰竭情况。自2015年4月开始，我院在应用常规治疗的同时实施蛇咬伤的急救护理程序，开展蛇咬伤急救护理路径，在快速救治患者方面取得了较好的效果，现将有关方法及结果报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择2015 年 4月－2016年 4 月本院 19例急诊蛇咬伤患者为观察组；选择2014年 3 月－2015年3月本院 18 例急诊蛇咬伤患者为对照组。纳入标准：（1）有明确的蛇咬伤史，诊断符合毒蛇咬伤中的相关标准［2］；（2）在本院急诊科行气管插管，实施机械通气治疗者。观察组男 12例，女 7 例，年龄 2- 65 岁，平均（30.27 ± 9.75）岁；咬伤至就诊时间：0.35 － 5.25 h，平均（1.55 ± 0.35）h；咬伤后出现全身中毒症状时间：1.5 - 4.5 h，平均（1.75 ± 0.75）h；发生呼吸衰竭时间：1.5 -9.5 h，平均（3.27 ± 0.65）h；合并疾病：高血压 2 例。对照组男 12例，女 6例，年龄 3 - 64 岁，平均（30.65±10.05）岁；咬伤至就诊时间：0.25- 5.75 h，平均（1.35 ± 0.77）h；咬伤后出现全身中毒症状时间：1.65- 5.5 h，平均（1.85 ± 0.69）h；发生呼吸衰竭时间：1.7 - 8.5 h，平均（3.73 ± 0.67）h；合并疾病：高血压 2例。两组患者一般资料比较，均P >0.05，差异无统计学意义，具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组 采用蛇咬伤护理常规，医师诊查患者，开具医嘱，护士根据医嘱进行急诊抢救护理。
1.2.2观察组 按急救护理路径实施急救护理。在总结本科室蛇咬伤急救护理经验基础上，根据蛇咬伤救护的最新进展［3-5］，制订蛇咬伤急救护理路径。（1）分型处理：患者到达急诊后，立即由医师、护士询问蛇的种类、咬伤经过、现场处理措施，观察牙痕、伤口情况及临床表现。测量患者四肢肌力、呼吸节律、血氧饱和度、生命体征等指标。根据咬伤后全身中毒症状的出现时间和轻重程度，预测病情发展趋势，初步按轻、重、危重分型处理。（2）分组展开救治：护士分3 组（每组护士约为 1-3 名）对患者展开救治，第 1 组护士进行伤口清创、切开排毒，给予利多卡因、糜蛋白酶、行伤口及周围封闭处理。第 2 组护士使用留置针建立两条静脉通道，抽血检查血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、血电解质及心肌酶；应用精制抗蛇毒血清10000U加入5%葡萄糖溶液250ml中静滴，前20～30分钟滴速控制在10～20滴/分，用药前不做皮肤过敏试验，滴注时使用地塞米松、甲基强的松龙抗过敏治疗，边脱敏边治疗［6-8］。另外给予速尿、广谱抗生素、破伤风抗毒素、中医中药及止痛降压等对症支持治疗。第 3 组护士给患者做心电图，进行心电监护，每 15-30 min 监测呼吸、血压、心率、血氧饱和度，测量睑距、舌距、齿距，评估四肢肌力、咽喉异物感、喉中痰鸣音及自我排痰能力变化。（3）及时机械通气：如果患者出现四肢肌力进行性下降至 3 级或以下、全身大汗淋漓、吞咽及排痰困难，呼吸变浅而急促，SpO2进行性下降＜90％，应迅速进行气管插管和机械通气，采用机械控制呼吸（A/C）或同步间歇指令呼吸（SIMV）模式，并实施人工气道护理，加强气道湿化和有效排痰措施，对于痰多难排的患者，必要时使用纤支镜吸痰，合理使用抗生素［9］。当患者自主呼吸达到10-20 次/min，SpO2达95％-100％，有较强的咳嗽反射，四肢肌力达 4 级以上时，进行试脱管并采用气管导管内吸氧 4-5 L/min，当患者肺部感染得到控制，自主呼吸恢复良好后，及时拔除气管插管［10］。（3）心理护理：毒蛇咬伤多为急性伤，疾病进展迅速，患者多表现为恐惧、焦虑、不配合治疗等各种心理反应。在紧急抢救、操作的同时，首先要评估患者的心理状态，在做各种操作时做好交流，使患者保持良好的心理状态，配合治疗。必要时适当给予镇静剂，以减轻或解除患者恐惧、焦虑、烦躁状态，使其能够配合治疗，减少意外的发生。
1.2.3出院指导 患者有关实验室检查显示肝肾功能及凝血功能等正常，尿常规及尿量正常，全身中毒症状消失、体查正常后可考虑出院［11］。出院时应向患者及家属宣传蛇咬伤的相关知识及处理原则，强化自我防范意识。
1.3观察指标
主要为：入院处置完成时间、预见性气管插管、紧急气管插管、肺部感染、气管插管意外拔管、同时观察两组患者机械通气时间及住院时间。
1.4统计学方法
数据采用 SPSS11．5 统计软件包进行统计学分析。两组患者入院处置完成时间、机械通气时间及住院时间比较采用 t 检验，两组患者预见性气管插管、紧急气管插管、肺部感染及气管插管意外拔管发生率比较采用 χ2检验。
2.结果
2.1
两组患者入院处置完成时间、机械通气时间及住院时间比较两组患者入院处置完成时间、机械通气时间及住院时间比较见表 1。由表 1 可见，两组患者入院处置完成时间、机械通气时间及住院时间比较，均P <0.05，差异具有统计学意义，观察组入院处置完成时间、机械通气时间及住院时间短于对照组。
表 1 结果显示，观察组患者入院处置完成时间、机械通气时间和住院时间短于对照组（均P <0.05），表明急救护理路径能以最快的速度抢救患者，选择最佳气管插管和机械通气时机，使患者得到较快的康复。
表 2 结果显示，观察组肺部感染及意外拔管的发生率低于对照组（P <0.05）。
3.小结
综上所述，本文通过对蛇咬伤患者按照急救护理路径实施急救护理，从患者出现全身中毒症状的轻重及时间早晚预测病情发展趋势，在关键时机实施及时的救护措施，有预见性地进行急救监护和人工气道呼吸支持，防止肺部感染及意外拔管等并发症。表明急救护理路径能有效减少蛇咬伤患者的并发症，缩短人工通气时间和住院时间，值得临床推广应用。
参考文献：
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论文作者:赵俐
论文发表刊物:《航空军医》2016年第13期
论文发表时间:2016/8/27
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