手法治疗膝关节骨性关节炎的解剖关系论文_彭健雄

彭健雄

(广东省广州市荔湾区骨伤科医院 510140)

【摘要】 用现代医学作解释使传统手法的机制、作用、效果。从而避免内服药物对人体影响的副作用及损害、及手术的后遗症。减少医疗费的开支。病人经治疗在疼痛、功能及点关节活动度等方面有明显改善,表明了手法治疗对治疗本症有良好的效果。

【关键词】膝关节骨性点关节 中医手法的解剖关系 临床研究

【中图分类号】R684.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752(2014)05-0094-02

膝关节骨性点关节炎是老年常见病之一,多见于下肢负重及运动强度较大的农民、建筑搬运工人、体育工作者等。其主要症状以疼痛及功能障碍。对此病一直以来治疗无特殊方法,近十年来,自己在门诊中应用手法治疗膝关节骨性炎,收到了较满意的效果,再次浅谈解剖学知识、结合手法治疗,对于治疗机理在解剖学方面的初步探讨。

1、 临床症状及体症

本病好发于40岁以上的中老年人,属于退行性疾患范畴,与体质、关节负重、劳损有着密切的关系,体形肥胖者更易患此病。急慢性损伤如骨折、脱位等、生物力学异常、炎症及局部血循环障碍病已可引起本病,临床表现为行走疼痛(尤其是负重行走),上下楼梯和蹲位起身困难,伸屈膝关节受限,膝关节肿胀等。

主要特征:

1.1 疼痛:多见于半屈膝位,负重行走,改变体位疼痛加重,天气改变,及气候潮湿对其关节疼痛均有一定的影响,一般引起疼痛的组织为筋膜、肌肉、关节囊、骨质增生、滑膜等。

1.2 关节僵硬:多属于关节周围软组织的痉挛、粘连引起,也有部分病程较长的病者由于增大的骨赘,肥大的骨端阻碍了关节的活动。

1.3 关节失稳:失稳多由于受外伤致关节韧带、软骨等损伤是关节的稳定结构遭受破坏而引起,或者半月板、关节软骨退化,软骨下骨质的塌陷,侧附韧带相对松弛以致,此种病如发生单侧造成膝内(外)翻,更加重了关节不稳定和骨性关节炎的发生。

1.4 关节积液和骸下脂肪垫炎:这二个症状多因上述病变激发而来。多出现关节过伸病,肿胀较甚,下楼梯痛,腿软乏力,触摸关节可少许热感或自觉关节灼热等症,临床检查浮髌多为阴性(积液量少),积液诱导试验和关节推挤试验多为阳性。

1.5 X线征示:①关节面边角锐利形成骨刺或唇样改变,甚至相对的骨刺可趋于衔接;②关节软骨退变,致关节间隙变窄;③关节面边缘硬化;④关节面下方骨内出现圆形和不规则透亮区。前者为退行性假囊,后者为骨内纤维组织生成以致。

2、局部解剖与病理特点

2.1 髌周筋膜:肱四头肌腱膜包绕髌骨的移行向下移成髌腱止于胫骨结节。包绕髌骨的移行部分为浅筋膜。沈金末位或筋膜的延续,有很多深部肌腱与其融合。膝关节骨性关节炎的病人,髌周筋膜挛缩,粘连。造成髌股骨关节间隙变窄,影响屈膝,下蹲活动。

2.2 关节囊及滑膜:关节囊纤维层有丰富的感觉神经纤维,关节囊本身虽然不十分坚强,但被周围许多韧带所加强,囊的内壁为滑膜层,附着于关节软骨的边缘,构成人体最大的滑膜腔。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆病变早期关节囊无明显变化,随后开始建又出现,滑膜绒毛样增生,关节囊骨纤维化而增厚,失去正常的皱襞,如关节腔变窄或消失,粘连形成,这是关节活动受限。

2.3 膝关节的血管神经:膝关节的血运主要来自动脉和股动脉。膝关节的神经有胫神经的三个关节炎,分别为膝上内、膝下内和膝中支,与动脉同各支伴行走支配膝关节,腓总神经的二个关节支为膝上外支、膝下外支、进入关节。股神经的关节支是通过四头肌的肌支进入关节,闭孔神经的关节支是通过大收肌的肌支,经动脉随膝中动脉由关节囊后面进入膝关节。

3、治疗手法与软组织解剖关系:

3.1 松解手法:

第一步骤:病人仰卧,医者坐于患者右侧床边,医者拇指与其他四指握在髌骨关节缝侧缘,上下活动10次左右,才量酌病情及病人耐受情况而定。治疗机理为松解髌周筋膜,髌内外支撑带,关节囊的粘连,清除无菌性炎症,改善膝关节血管的灌流量,增大髌股骨关节间隙,减少关节面受压。第二步骤:体位同前,医者右手推拿患者踝上方使其屈膝60°左右(伸直位为180°),左手拇指卡在髌上缘,在伸直膝关节时限之髌骨向上滑动。拇指所卡的部位为髌骨向上缘和外上缘,当右手将膝关节徐徐向上的同时,左手向直下方及斜下方用力,这样做了3~4次的屈伸关节动作,可以松解髌骨上下位置的粘连(主要是股四头腱的粘连)。

3.2 痛点推刮法:寻找痛点,用拇指垂直于髌周筋膜纤维方向,触按痛点,伸膝位检查髌上缘痛点,屈膝位检查髌下缘痛点,找到痛点后用推、刮手法6次。可松解髌周筋膜粘连,复平剥离的纤维,消除局部无菌性炎症,缓解关节疼痛,促进血循环。

3.3 髌下脂肪垫手法

3.3.1 髌下脂肪垫炎虽然是继发病变,但疼痛稳重,下台阶时痛,过伸位痛为其特点:检查手法与治疗手法相同,病人仰卧,医者站于患侧,左手在髌上缘向下推髌骨,右手掌心向上,拇指或食指推到髌下缘,疼痛出现为阳性。治疗手法即在痛点刮筋,2分钟左右。可以松解髌下脂肪垫粘连,松解软组织粘连。

3.3.2 再将髌骨推向侧,刮内侧翘起的髌内缘,然后同法做外缘手法。此法作用组织为髌周筋膜、关节囊及软骨面边缘。可改善髌周血运,松解软组织粘连。

3.4 伸屈除粘法:

3.4.1 伸直位置除粘:患者仰卧,术者站于患者右侧握住患者小腿,左手推按股骨下端,令患膝过伸,保持伸直位1~2分钟,如有伸膝受限者,寸力过伸搬腿,以恢复伸膝功能。这样可以作用于腘肌、腘绳肌腱、关节囊后壁及后侧韧带,解除它们的粘连与挛缩。

3.4.2 屈膝位除粘:病人取俯卧法:患肢置跟臀位,保持约1~2分钟,如屈膝困难,则尽可能将足跟接近臀部。无论伸膝或屈膝位于法都需要重复一次,以增加疗效。这种手法可松解股四头肌、缝匠肌、髌周筋膜、韧带和肌腱粘连。

3.5 弹拨腓总神经和胫神经:在腓骨小头下方横行弹拨,引起小腿外侧半麻感,腓神经在腘窝部与腘动脉伴行,这部位触到血管搏动后指向弹拨,引起小腿麻木感,这法可疏通经络,改善膝关节及小腿的酸困症状。

4、讨论

4.1 膝关节骨性关节炎的认识:

本病属于退行性疾病,中老年好发。随着年龄的增大,骨、软骨、半月板、关节囊、滑膜及韧带发生相应的退变,此阶段如果过度的磨损关节,关节软骨将变色失去正常色泽,变得粗糙易碎裂。软骨受损后发生血管增生并有骨赘形成,新生骨赘多发生于关节囊、肌腱和韧带的附着部,软骨下骨质增生、硬化,骨表面粗糙不平,增生骨脱落形成关节内游离体,关节滑膜在长期刺激下增生后,引起这些病变的原因除退行变外,创伤、生物力学的改变、膝关节不稳定、滑膜炎、劣风湿性关节炎均可造成骨性关节炎的发生。

治疗方法虽有多种,如封闭、理疗、药物内服外用、药物透入等,但效果都不很满意,手术方式也很多:①单纯高位胫骨截骨术,截骨线在胫骨结节以上;②胫骨高位截骨、腓骨横断;③胫骨高位截骨,腓骨小头切除;④胫骨结节小球形面截骨术。这几种术式可以纠正膝内外翻,改善力线,但解决不了胫股关节面的受压问题,因此手术又发展为胫骨结节上截骨,将远端前移,松弛髌腱的方法,此术式缺点是截骨后,骨折线离点关节太近,骨折远端前移后难固定,维持固定也困难,因此又产生了胫骨结节下不全截骨,嵌入植骨块,将胫骨结节垫高的手法,其目的是放松髌腱,改善髌股骨关节的压力。这几种手术虽然简单,没有危险,但对于慢性膝痛的病人还是难以接受。

4.2 手法治疗的特点:

用手法治病在我国已有几千年的历史,但是研究手法治病的机理,用现代医学去解释手法机制只是近十年才开展起来。经过多年的临床实践、探索,认识到用手法治疗膝关节骨性关节病的机制同手术治疗是相似的,松解粘连,减少关节面的受压,恢复功能,减轻疼痛。对于病人来讲,恢复功能,疼痛消失,治疗目的就达到了。况且手法治疗不存在合并症、后遗症的问题,因此病人乐于接受的。手法特点有以下几个方面:①辩证施治,治疗膝关节手法很多,但根据情况选用1~2个或几个手法,而不需全套搬上;②手法轻巧,作用准确。针对病损部位有针对性的选用手法、作用部位,组织、解剖层次清晰;③松解粘连,改善血循环;④操作简便,易于掌握;⑤无副作用及并发症。

任何事情不是绝对的,手术有其出血、损伤、粘连等问题,手法治疗也不是万能的,也存一定适应症,临床中的类风湿性关节炎后期及骨性强直性者治疗效果就差。红肿热痛、化脓性验证、结核、肿瘤及一些风湿、类风湿、类风湿活动期都是手法治疗的禁忌症。

手法治疗应结合功能锻炼,可以起到事半功倍的结果。对肌力弱的患者,嘱病人做抬腿平举,四头肌收缩锻炼,对功能障碍者练习下蹲、跪床等活动。可提高疗效,缩短疗程。治疗时间一般2~3个月为一疗程。每周1~2次手法,连续治疗到功能基本恢复正常,疼痛消失为止。大部分病人在一个疗程内即可获效。治疗期间病人做功能锻炼配合,不须休息,效果更好。

5、结论

在此介绍了膝关节骨性关节炎症的治疗手法,并用解剖学知识阐明手法作用组织、治疗机理,及膝关节血管、神经作了描写。改善血循环,松解粘连,消除无菌性炎症是手法治疗的主要特点。也对膝关节骨性关节的病因、病理、治疗方法作 简单概述。如有不足之处,望指正。

参考文献

[1].骨伤科研究资料,1980.

[2].中医正骨,2001.10.

论文作者:彭健雄

论文发表刊物:《医药前沿》2014年第5期供稿

论文发表时间:2014-5-5

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