1宿迁市妇幼保健院223800
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【摘要】：目的 探讨三点连线间接穿刺法结合超声定位在特殊血管PICC置管中应用，评价其效果。方法 随机将32例患者分为间接穿刺法超声组和常规穿刺超声组，间接穿刺组使用超声定位选择血管，在血管走形体表用三点连线结合MST微插管鞘间接穿刺法置入PICC导管，对两组血管评估、置管成功率、穿刺次数、导管相关并发症等进行比较。结果 间接穿刺超声组一次穿刺成功率和总成功率分别为75%和100%，无一例并发症发生，病人满意率100％；常规超声穿刺组分别为45.45%和87.5%。两组比较，有显著性差异（P<0.05）。结论 超声定位三点连线结合MST微插管鞘间接穿刺法置入PICC导管，解决了临床上患者局部血管条件细、差、躁动、不配合患者PICC置管的难题；为超声引导下直接穿刺失败者的护理同仁提供了有效的补救方法。
【关键词】：三点连线；间接穿刺法；超声定位；特殊血管；PICC
我院于2014年01月—2015年03月，对32例静脉穿刺困难患者尝试开展超声评估血管功能后再进行血管定位，采取三点联线法应用MST间接穿刺行PICC置管，解决了特殊血管置管的难题，现报道如下。
１资料与方法
1.1一般资料 32例中，男11例，女21例；年龄32～109岁。肿瘤化疗复发血管细者22例，躁动不配合6例，强迫体位4例；外周静脉条件评估[2]Ⅱ级1３例，Ⅲ级19例；均无PICC置管禁忌证。所有患者随机分为观察组和对照组各16例，在超声探查后，其中对照组采用常规穿刺；观察组采用三点连线间接穿刺法。
1.2方法 应用变频多普勒超声进行探查、评估可以置管的静脉，然后按照血管走形 “三点一线”做好标记，脱离超声屏幕，采用MST微插管鞘穿刺技术进行穿刺，穿刺成功后再进行置入PICC导管。所有操作均由熟练掌握改良赛丁格技术置入PICC导管专科护士在超声科专业医师协助下进行。
1.2.1仪器与材料 变频多普勒超声系统，PICC导管型号为４F和5F（美国BD公司前端可修剪型单腔导管），赛丁格导针套件。
1.2.2操作方法 将病人移至置管室手术床。血管选择：操作者将超声探头涂耦合剂，使探头长轴与穿刺侧上肢长轴平行，延上肢肘窝以上移动探头寻找合适备选静脉，注意区分动脉、静脉，并探明备选静脉向心走向、直径和血管内膜情况。在探头长轴与血管长轴平行部位进行定位，用棉签试着做好血管走形标记（三个点即可），将测量好的三个穿刺点进行连线，即是血管走形位置，测量预穿刺静脉中心距皮肤垂直距离。测量置管长度，消毒穿刺侧手臂，建立最大无菌区，探头涂耦合剂，用无菌腔镜塑料薄膜包裹探头及其导线，将探头涂无菌耦合剂，将预穿刺静脉置于超声图像正中央。本研究所有操作均显示静脉纵切面为长柱形血流影像，即穿刺针内长轴与超声束平行，因此在图像画面上可看到针进入组织的全长，可以很清楚地看到针尖进入血管腔内。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对于特殊躁动病人，我们采用血管超声仪探查好预置的静脉后，按照血管的走形画出标记线，然后脱离超声屏幕，用21G套管针与皮肤成45度的角度穿刺，见回血后压低角度，把套管送入血管3-4cm，通过套管针送入导丝，拔除套管针，使用扩皮刀沿导丝扩张皮肤，将插管鞘组件沿导丝送入。拔出导丝和内扩皮套管，左手按压穿刺点上方以止血，将预冲好的PICC导管送入预测量长度，固定导管，加压包扎。
1.2.3评价方法 评价病人置管前的外周静脉条件、一次穿刺成功率、总穿刺成功率、穿刺后并发症及病人满意率情况。
２结果
间接穿刺组均置管成功，一次穿刺成功12例，两次以上4例；总成功率100%。对照组中，一次穿刺成功5例，两次以上9例，总成功率87.5%；两组比较，差异有显著性（χ2=27.2，P＜0.05）。所有患者穿刺后胸部Ｘ线片显示：导管尖端均位于上腔静脉中下段，均未发生并发症。
观察组中，出现导管异位1例、并发症发生率为4.76%；对照组出现导管异位3例，静脉炎4例，感染1例，血栓1例，导管脱出1例，并发症发生率为47.61%。两组比较，差异有显著性（χ2=9.98，P＜0.05）。
３讨论
３.1间接穿刺法原理
超声束长轴与血管长轴平行（超声探头中点至备选静脉横截面中心的距离为ａ），超声探头中点到穿刺点皮肤的距离为ａ，与穿刺针形成等腰直角三角形。我们用血管超声仪探查好预置的静脉后，按照血管的走形画出标记线，然后脱离超声屏幕，用21G套管针与皮肤成45度的角度穿刺，见回血后压低角度，把套管送入血管3-4cm，由于套管在血管内长度比直接穿刺法针头长度增加，提高了它的稳定性，这类病人上肢扭动时，不易使套管针脱出血管外，因此提高了置管成功率[1]。
3.2 间接穿刺法明显提高PICC置管成功率
观察组一次置管成功率为75%，总成功率为100%；对照组一次穿刺成功率45.45%，总成功率87.5%。由于肿瘤复发患者因输液时间长，化疗次数多，血管内膜已不同程度的被损害；动不配合患者，超声引导下直接穿刺针头容易脱出而导致送导丝失败，反复穿刺并发症相对也容易发生。
3.3三点一线定位法超声引导置入PICC的原理
解决躁动不配合，超声引导下直接穿刺失败的患者。超声引导下置管时，我们看到的是血管的横断面，直视下直接穿刺采用的是垂直于血管的穿刺方法，针头在血管内的距离最长应小于血管的直径，特别是血管很细（小于1.5mm），针头极易从血管内滑出，造成导丝送入困难，置管失败。
3.4 降低了反复穿刺PICC置管后的并发症，用此方法选择上臂贵要静脉或肱静脉进行穿刺，此区域血管较肘窝处血管粗直，反复穿刺容易造成血肿，形成血栓等弊端[2]。本组病人穿刺后无机械性静脉炎及穿刺侧肢体肿胀发等生。充分利用彩色多普勒超声的功能，为静脉穿刺困难病人置入PICC导管提供了一种方法和途径。
参考文献
［1］乔爱珍，苏迅，外周中心静脉导管技术与管理[M],2012,1(2)：42-74
［2］张晓菊．超声导引下结合改良赛丁格技术进行上臂PICC置管的应用［Ｊ］．中华护理杂志，2010，45（6）：554-555．
宿迁市工人医院院级资助课题
论文作者:宋芹,唐红兰,孙玉玲
论文发表刊物:《徐州医学院学报》2015年11月第35卷总第21期
论文发表时间:2016/5/3
标签：超声论文; 血管论文; 导管论文; 静脉论文; 套管论文; 并发症论文; 三点论文; 《徐州医学院学报》2015年11月第35卷总第21期论文;