张建平 卓士雄（广东省广州市荔湾区骨伤科医院 514400）
【摘要】目的：探讨手法配合中药外洗治疗膝关节周围骨折术后关节粘连的效果。方法：选择2007年4月至2012年9月所治疗的78例膝关节周围骨折术后出现粘连的患者，分为治疗组38例，给予手法配合中药外洗，对照组40例，给予常规治疗方法。根据Bristol膝关节评分系统记录两组患者的活动、行走、上楼、就坐、打软腿、疼痛、关节活动度和畸形的情况。结果：治疗组在活动、行走、上楼、疼痛和关节活动度方面的评分均优于对照组，在统计学上有明显的差异（P<0.05）。但在就坐、打软腿和畸形方面，两组无明显的差异（P>0.05）。在疗效比较方面，治疗组优良率为81.58％；对照组的优良率为60.00％。两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：膝关节周围骨折是一个复杂的骨折，其术后关节粘连的发生率较高，采用手法配合中药外洗治疗膝关节粘连，其疗效确切，并在一定程度优于常规治疗。
【关键词】膝关节周围骨折 关节粘连 中药外洗 传统手法
【中图分类号】R274 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）35-0098-02
膝关节周围骨折（股骨髁骨折、髌骨骨折和胫骨平台骨折）术后患者，易发生关节运动障碍，其中关节粘连是术后的常见并发症，严重者导致关节僵硬。以往的治疗方法主要采取手术松解，但这种方法对患者的创伤较大，有可能再次造成术后的关节粘连。本文采用手法配合中药外洗治疗膝关节周围骨折术后关节粘连，其疗效显著，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
根据膝关节粘连的定义（伸直受限≥15°且/或屈曲角度<75°）[1]选择2007年4月至2012年9月所治疗的78例膝关节周围骨折术后出现粘连的患者，其中男性患者49例，女性患者29例；术后3个月患者有27例，术后3-6个月有35例，术后6-9个月16例。膝关节活动范围在屈曲0-60°之间。所有骨折中，股骨髁骨折22例、髌骨骨折19例和胫骨平台骨折37例。受伤部位:左膝35例，右膝34例。78例患者的骨折均行内固定术治疗。78例患者分为两组，治疗组38例（术后3个月有14例，术后3-6个月内有17例，术后6-9个月7例），给予手法配合中药外洗，对照组40例（术后3个月内有13例，术后3-6个月有18例，术后6-9个月9例），给予常规治疗方法。
1.2 治疗方法
治疗组采用李氏手法配合中药外洗。李氏手法源自广东岭南西关正骨李广海正骨手法。患者采取坐位或卧位，先将关节置于放松位,以揉、揉捏等手法进行表面肌肉放松1-2min，施行点穴手法，选择血海、阴陵泉、足三里、承筋、中渎、阳陵泉、足三里为主穴，每穴按揉20s-30s，以局部出现酸麻胀感为佳。然后采用弹拨手法顺着膝关节周围的肌腱不断弹拨，松解粘连组织；在助手的配合下，对患肢关节实现对抗牵引，并逐个往复行屈膝和伸膝活动，在活动中同时施行摇晃、抖动等手法改善关节的附属运动功能。理筋手法隔天1次，4周为1个疗程。其手法的重点为松解粘连，以被动的关节屈伸来恢复关节的活动度，并逐步恢复周围软组织的弹性。
施行手法后给予中药外洗，组方原则以活血止痛、温经通络为主，方药如下：入地金牛20g、川芎15g、当归15g、桂枝15g、秦艽15g、透骨消15g、川乌25g、草乌20g、桑寄生15g、海枫藤20g、伸筋草20g；隔日1剂，水煎2次熏洗, 4周为1个疗程。
对照组给予常规治疗。以被动活动为主，辅以功能锻炼。首先将患肢放置在持续被动关节活动机(continous passive movement, CPM)，并固定好关节，根据患肢伸屈角度设定相应的角度，每30分钟增加角度，直至患者不耐受为止。每次治疗60min，每天2次。其次训练伸膝和屈膝功能，术者一手放于膝关节下方，一手放于大腿远端的内上方，嘱患者伸膝绷紧大腿肌肉，两手分别感受膝下的压力和股四头肌内侧头的收缩以评价肌肉的力量，同时进行患肢肌力训练，行股四头肌、腘绳肌、胫前肌、小腿三头肌多点间歇等长收缩训练。
1.3 指标观察和疗效评价
采用Bristol膝关节评分系统[2]记录两组患者的活动、行走、上楼、就坐、打软腿、疼痛、关节活动度和畸形的情况。总分在41-50分为优，36-40分为良，30-35分为可，低于30分为差。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0软件进行统计。计量数据用x-±s表示用方差分析，计数资料用卡方检验。P≤0.05被认为所检验的差别具有统计学意义。
2.结果
2.1 两组患者治疗后的膝关节功能情况
根据Bristol膝关节评分系统，治疗组在活动、行走、上楼、疼痛和关节活动度方面的评分均优于对照组，在统计学上有明显的差异（P<0.05）。但在就坐、打软腿和畸形方面，两组无明显的差异（P>0.05）。（表1-1和表1-2）
3.讨论
膝关节关节粘连是膝关节及其周围创伤或手术后的常见并发症，严重者导致关节僵硬，关节活动度小于90度，同时伴有髌骨活动度的减少甚至消失。现代医学认为, 由于骨折损伤及固定骨折使关节长时间制动，肌肉不活动，导致静脉和淋巴瘀滞，引起组织水肿或关节内血肿机化，导致关节囊及关节周围的肌肉、肌腱、韧带等软组织挛缩粘连。因此术后如何预防关节粘连对于改善患者的预后等意义重大。
目前治疗膝关节粘连的方法主要包括有:（1）外科手术松解，但是由于手术创伤大，疼痛剧烈，影响功能训练，易出现术后并发症，如伸膝装置损伤, 皮肤损害，局部血肿形成与感染, 术后再粘连，伸膝功能减弱等。因此，目前采用这种方法较少；（2）康复锻炼，最常见的锻炼方法采用CPM:由于其具有改善关节周围循环、减轻疼痛、促进软骨、肌腱、韧带和滑膜的修复愈合、防止肌肉萎缩，因此被用于膝关节粘连的治疗。章良忠[3]认为术后第5天行CPM被动膝关节小范围功能锻炼，可以减少关节粘连，韧带及关节囊挛缩。莫永辉[4]则认为使用CPM机，使活动的关节不断将刺激信号经关节束的神经末梢上传神经中枢，抑制了痛觉信号上传而达到止痛的目的，同时利于关节消肿和软骨的修复。但罗惠[5]认为CPM也有缺点，如早期患者疼痛较重，消肿速度较慢，有的由于活动不适而使关节内渗出增多而加重肿胀，特别对于胫骨平台的骨折，早期的锻炼也可使关节挤压，造成部分塌陷等。
中医学认为膝关节粘连属“筋伤”范畴，以正虚为本、邪实为标。其病因病机为暴力外伤或术后机体皮肉筋骨受损，气血瘀阻，经脉不通，津液运行不畅，筋骨失养，久之筋萎肌缩，关节活动不利，出现关节肿痛及活动障碍。故应以“坚者软之”、“结者散之”的原则采取活血止痛、温经通络的配方熏蒸患膝，中药外洗疗法早在《黄帝内经》中就有记载，其机制是通过外洗使药效透过皮肤，血管扩张，加强新陈代谢，增强膝关节的营养。故方中入地金牛具有祛风通络，胜湿止痛，为君药，川芎和当归具有活血化瘀，与桂枝、川乌和草乌的温经止痛同为臣药，透骨消和桑寄生具有祛风止痛之效为佐药，海枫藤、秦艽和伸筋草袪风湿，舒筋络为使药，诸药配伍，通过药力和热力的有机结合，促进血液和淋巴液的循环，则气血流通、经脉畅行，达到消肿止痛、活络关节、强筋壮骨的作用。中药热疗为后续的手法松解打下了良好的基础。谢明娟等[6]认为在松动前给予热疗,可增加组织的伸展性。加热后的肌肉更容易放松,并可增加局部血液循环,减轻肌痉挛和肌紧张。
手法松解是治疗膝关节粘连的又一有效方法。我们所采用的手法为岭南骨科圣家李广海手法，该手法先以揉、揉捏、弹拨等手法放松关节周围软组织，并选择相关的穴位，从而以获得局部关节的最佳放松位置，然后行局部关节的推挤、牵伸、抖动、旋转等手法，最终达到膝关节的松解。曾海辉等[7]认为关节松动手法是改善膝关节活动障碍的有效方法之一。张鑫等[8]认为中医传统手法配合中药药疗能明显改善膝关节周围骨折术后的关节粘连。在本次的研究中，我们采用中药外洗配合传统手法治疗膝关节粘连取得良好的疗效，其中在活动、行走、上楼、疼痛和关节活动度方面的评分均优于对照组，而且在总的疗效评价方面，中药外洗和手法治疗均优于单纯采用CPM治疗。这样的研究结果与上述诸家的研究结果相一致。由于限于条件，目前尚无法对此进行随机对照试验。但这种治疗程序的规范化研究是我们针对传统手法的类别各异进行的一种尝试。
参考文献
[1] Kim J, Nelson CL, Lotke PA. Stiffness after total knee arthroplasty. Prevalence of the complication and outcomes of revision[J]. J Bone Joint Surg Am, 2004, 86-A(7):1479-1484.
[2] Mackinnon J, Young S, Baily RA. The St Georg sledge for unicompartmental replacement of the knee. A prospective study of 115 cases[J]. J Bone Joint Surg Br，1988，70(2):217-223.
[3] 章良忠.解剖型钢板结合CPM治疗胫骨平台骨折[J].临床骨科杂志，2010,13（3）：350.
[4] 莫永辉.膝关节周围骨折术后CPM的康复应用[J].按摩与导引，2008，24（8）：35-36.
[5] 罗惠.中药熏洗与CPM机应用对胫骨平台骨折术后功能康复的作用比较[J].现代中西医结合杂志，2006,15（13）：1791-1792.
[6] 谢明娟，赵素琴，闫金玉，等.关节松动术在骨折康复中的应用[J].现代康复，1998，2(10):1072-1073.
[7] 曾海辉，金冬梅，燕铁斌，等.关节松动手法治疗膝关节活动障碍的临床疗效研究[J].中华物理医学与康复杂志，2005，27(11):692-693.
[8] 张鑫，刘波，敬竹子，等.中医传统关节粘连松解术治疗地震骨伤康复患者关节粘连的临床疗效观察[J].中医正骨，2010，22（3）：17-19.
论文作者:张建平 卓士雄
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-3-6
标签：关节论文; 膝关节论文; 术后论文; 手法论文; 患者论文; 中药论文; 个月论文; 《医药前沿》2013年第35期供稿论文;