鸡西鸡矿医院 黑龙江鸡西 158100
摘要：目的：通过对后腹腔镜下根治性肾切除术的研究总结，在熟练掌握腹膜后各解剖层面的基础上，改进游离、切除肾脏的手术方式。2016年1月-2018年5月收治33例肾癌患者，肿瘤直径4.8cm-9.2cm。我们采取壁挂式游离肾脏的方法，可准确辨别肾脏及周围组织解剖结构，充分暴露无血管平面，达到解剖性根治肾脏的目的。33例手术均获得成功，无中转开放手术。手术时间50min-96min，出血量30ml-140ml，术后8d-14d。4例发生腹膜破裂，无肾蒂血管损伤，无重要脏器损伤，无其他严重并发症发生。根据腹膜后腔各筋膜间隙层面的解剖特点，准确辨识侧锥筋膜、膈下筋膜及肾筋膜前叶肾前融合筋膜间隙，壁挂式游离肾脏，手术空间充分，实施无血化解剖手术，术中出血少，避免损伤周围脏器及血管，安全、快捷，提高手术成功率，值得临床推广应用。
关键词：壁挂式；游离肾脏；后腹腔镜；肾切除。
肾癌是肾肿瘤中发病率较高的一种泌尿系统肿瘤。目前后腹腔镜根治性肾切术治疗肾癌在国内已广泛开展，技术成熟。但术中常由于寻找解剖层面困难或不清导致周围脏器损伤及大血管破裂等并发症。如何在术中做到精准医疗，减少术中损伤出血一直是泌尿外科医生不断尝试解决的难题。我们采取壁挂式游离肾脏的方法，可准确辨别肾脏及周围组织解剖结构，避免损伤相邻组织脏器，减少出血。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2016年1月-2018年5月收治33例肾癌患者，男性26名，女性7名，年龄37岁-78岁，左侧16例，右侧17例，肿瘤直径4.8cm-9.2cm，临床分期：T1N0M0 25例，T2N0M0 8例。术前行肾脏CT检查确诊，肾脏ECT检查提示对侧肾功正常，排除远处转移。
1.2 手术方法
患者均行气管插管全身麻醉，术前留置导尿，取健侧卧位，升高腰桥。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆取腋后线肋缘下2cm皮肤切口（A点），钝性分离肌层及腰背筋膜，手指分离腹膜后腔，将腹膜推向腹侧，置入自制手套气囊，充气500ml-600ml，左手从A点伸入后腹腔，在手指的引导下再分别在腋中线髂棘上1～2cm（B点）置入10mm套管、腋前线肋缘下（C点）穿刺，置入（左5mm，右12.5 mm）套管，最后在A点置入（左12.5mm，右5 mm），气压维持12-15mmHg，建立腹膜后空间。首先超声刀清理腹膜外脂肪，打开侧锥筋膜后进入腰肌前间隙无血管平面，分别游离出肾脏背侧下极和上极。此时需注意暂不完全游离肾上极，因肾上极与膈下筋膜相连，肾因重力处于壁挂悬吊状态，有利于下面肾脏及肾蒂血管的分离，下极处理完毕，Hem-o-lok夹夹闭输尿管，超声刀离断后，肾脏自然下坠，从而更易于游离上极。继续向内游离，于腰大肌和膈肌腰部移行分界线的内侧弓状韧带，寻找肾动脉。离断肾蒂血管后，为避免肾脏下落影响腰肌前平面的操作空间，并不是按照常规方法将肾筋膜前叶与肾前融合筋膜分离，而是利用肾蒂血管离断后肾脏可上抬的便利条件，抬高肾上极，使之与肾上腺之间具有一定张力，在肾脏内侧上方继续向上游离至肾上腺底部，将肾上腺与肾上极分离，再沿该平面向前游离至肾前融合筋膜。最后在离断肾蒂及分离肾上腺后，肾脏再次处于壁挂悬吊状态，有利于寻找肾筋膜前叶肾前融合筋膜间隙，准确辨认及分离该间隙至关重要，沿此间隙容易向深处分离，完成肾脏解剖根治性切除。确定无出血，取出标本，放置引流管，缝合关闭各切口。
2 结果
33例手术均获得成功，无中转开放手术。手术时间50min-96min，出血量30ml-140ml，术后8d-14d。4例发生腹膜破裂，无肾蒂血管损伤，无重要脏器损伤，无其他严重并发症发生。术后随访2-48个月，无局部复发及远处转移。
3 讨论
后腹腔镜根治性肾切术治疗肾癌在国内已广泛开展，技术成熟。因后腹腔空间有限，不能准确辨认各腔隙及解剖标志，导致手术时间延长，周围脏器损伤及大血管破裂等严重并发症。我们在术中采取壁挂式游离肾脏的方法，可保证较高肾脏及周围组织解剖结构辨别准确度，避免损伤相邻组织脏器，减少出血，缩短手术时间，降低创伤应激的程度，减少术后并发症的发生。患者术后恢复快，疗效满意。
参考文献：
[1]张旭，王超，马鑫，等. 后腹腔镜下根治性肾切除术及其应用解剖学研究[J].中华泌尿外科杂志，2008，29（9）：584-587
[2]邱剑光，高新，朱建国，等.肾周腹膜后间隙筋膜分层及筋膜间隙的临床解剖学研究[J] .中华临床解剖学杂志，2009，27（3）：251-255
[3]蔡伟，李宏召，张旭，等. 后腹腔镜下肾脏手术解剖标志的应用研究[J].中华泌尿外科杂志，2012，33（12）：898-902
[4]周利群，宋刚，姚鲲，等. 后腹腔镜下解剖性肾切除术405例经验总结[J].中华泌尿外科杂志，2010，31（5）
[5]梅傲冰，邱剑光，贾本忠，等.肾前筋膜间平面无血化腹腔镜手术层面的解剖学研究[J] .中华腔镜泌尿外科学杂志，2013，7（3）：86-91
[6]徐广明.后腹腔镜治疗肾肿瘤的疗效和安全性分析[J].医学理论与实践，2015，28（1）：6-7.
[7]赵琪.后腹腔镜根治性肾切除术治疗局限性肾癌的疗效及并发症分析[J].中国继续医学教育，2016，8（16）：82-83.
[8]吴广圳，王启飞，李泉林，等. 后腹腔镜根治性肾切除术中的筋膜间隙层面解剖研究[J] .医学与哲学，2017，38（16）
论文作者:刘羡斌,单存密,李泳辉,徐英新,孙佳树
论文发表刊物:《健康世界》2018年22期
论文发表时间:2018/12/4
标签：肾脏论文; 腹膜论文; 筋膜论文; 手术论文; 损伤论文; 间隙论文; 肾癌论文; 《健康世界》2018年22期论文;