江苏省南京市南京军区南京总医院 江苏南京 210002
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0730-01
胎盘低置是前置胎盘的一种，在妊娠中期超声检查约有30%胎盘位置低，超过内口，随着妊娠进展，子宫下段形成，宫体上升，胎盘即随之上移。胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，具有起病急、发展快的特点 [1]，胎盘血肿处理不当时易发展成为胎盘早剥可危及母儿生命。胎盘低置、血肿及早剥同时存在较罕见，临床观察及护理较困难，我们现报道1例成功治疗及护理胎盘低置、血肿及早剥，讨论其临床观察及护理要点，提高认识。
1 病例摘要：
患者，女，27岁，G3P0，孕21+4周，阴道流血1月于2011年01月18日转入我院，1月前无明显诱因出现阴道流血，无腹痛，量时多时少，予以黄体酮、硫酸镁、止血敏等治疗5天后量减少，后予以中药调理，量仍时多时少，B超检查示宫内单胎存活，胎盘下缘距宫颈内口约39mm。病程中无外伤史，无畏寒、发热。LMP： 2010-08-19，末次妊娠2010-07月，因意外妊娠行人工流产术，无高血压、肾炎病史。入院后查血常规血红蛋白90g/l，复查B超示子宫底部左后壁见大小约58*109*33mm低回声区，胎盘后壁宫颈内口处见45*24mm，无回声区。给予硫酸镁静脉滴入抑制宫缩，口服利托君治疗3天，阴道出血仍时多时少，血红蛋白65g/l，复查B超无明显改变。立即给予口服铁剂补血，停用硫酸镁改静脉滴入利托君抑制宫缩治疗，阴道流血明显减少，第7天阴道流血基本停止，复查血常规血红蛋白85g/l，B超示胎盘低置，子宫底部左后壁、胎盘后壁宫颈内口处均未见明显异常，改口服利托君治疗，阴道仍无明显出血，予以出院。
临床观察及护理体会
2 临床观察：
2.1阴道出血的观察：
胎盘早剥及胎盘低置都伴随着阴道流血，可分为显性出血和隐性出血，临床症状表现不一，胎盘早剥常伴有腹痛，相反胎盘低置为无痛性阴道出血。我们应当严密观察阴道出血的量、性状、颜色及伴随症状、体征，同时观察患者一般状况巩膜、脉搏、尿量、血压等现象，并定期查血常规，若患者出血量多，面色苍白、脉搏细速、血压下降等出血症状，应及时报告医生[2]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本例患者胎盘低置合并血肿及早剥，阴道出血不能完全评估其失血量，因其可能发生胎盘后出血，我们通过测量孕妇24小时更换的吸血纱布，利用称重法来判断显性出血量，同时定期查血常规结合血红蛋白变化来判断总共出血量，通过口服铁剂纠正贫血。
2.2胎儿情况的观察：因胎盘早剥、低置或血肿都能影响胎儿血供，可引起胎心率异常，但在保守治疗用药过程中，有些药物可能影响胎心变化如利托君，可导致胎儿心率增快，应予以鉴别。在保守治疗过程中胎儿随时可能出现胎死宫内，护理人员应当重视胎动，严密观察胎心变化，及时向医生汇报。本例病人我们嘱孕妇每日早、中、晚各计数胎动1小时，每小时3-5次为正常，3次相加乘以4即为12小时胎动。12小时大于等于30次为正常，小于10次为异常[3]。每6小时听一次胎心，给予低流量吸氧3次/日。此孕妇在保守治疗过程中胎心变化均在正常范围。
2.3产妇一般情况观察：在保守治疗过程中，我们还应观察孕妇一般情况，并给予及时处理。胎盘早剥病人易出现腹痛进行性加重，宫缩强，子宫如板状。胎盘低置随着孕周增加，子宫下段伸展，子宫下段胎盘不能相应伸展，与其附着处剥离，血窦破裂出血，宫缩会加重子宫下段与胎盘移位所致阴道流血，因此，抑制宫缩是治疗胎盘早剥及低置胎盘的重要措施。使用硫酸镁时应该注意观察呼吸，膝反射及尿量，及时发现镁中毒可能。应用利托君时应当观察孕妇心率变化，发生心悸、胸闷和心率失常等严重反应时，降低静脉滴数，必要时停用。
另外长期出血可能导致凝血功能障碍，全身皮肤可能出现出血点，甚至瘀斑，我们应当注意观察，并定期复查凝血四项。本例病人我们每四小时测量一次体温、脉搏、血压，并检查膝反射、记录尿量，隔日复查凝血四项，保守治疗过程中，无发热，无皮肤及皮下瘀斑或瘀点出现。
3 护理体会
3.1心理护理：孕妇因反复阴道出血，极度担心自己与胎儿安危，常出现紧张、恐惧甚至出现焦虑，影响孕妇休息，从而可能影响治疗效果。我们应耐心向其解释出血的原因、注意事项及保守疗法的目的和重要性，及可能出现的结果，给予及时的治疗和护理，及时与患者及家属进行沟通，消除孕妇因出血引起的紧张及恐惧，增强其对医护人员的信任，以取得孕妇和家属的理解及配合。
3.2阴道出血的护理：血液是细菌良好培养基，长期阴道出血的病人容易出现感染或影响胎儿血供，导致胎儿宫内缺氧。本例孕妇我们及时为孕妇更换无菌会阴垫，行会阴擦洗2次/日，保持外阴清洁。口服抗生素预防感染。记录体温变化4次/日，及时发现感染可能。嘱其绝对卧床休息，采取左侧卧位。其目的是减轻妊娠子宫对下腔静脉的压迫，改善胎儿的血液循环。定时间断吸氧每日3次，每次1小时，以增加胎儿血氧供应。
3.3做好急救与术前准备：在保守治疗过程中，病情随时可能加重，应备好急救物品及药品，必要时备好血液制品。若胎盘早剥、前置胎盘或胎盘血肿继续扩大，出血持续增多，可能行小剖宫产终止妊娠，甚至行子宫切除术。应做好术前准备，防患于未然。本例病人入院后我们即给予备皮，查凝血四项、传染四项、血型，随时做好手术及输血准备。
3.4健康教育：宣传胎盘早剥及前置胎盘的知识，提高患者意识。嘱患者多卧床休息，限制活动量，加强饮食指导，建议多吃高蛋白、高维生素、易消化及富含铁的食物，如豆类、动物肝脏及绿叶蔬菜。一方面纠正长期阴道出血所致的失血性贫血，另一方面可增强抵抗力，同时促进胎儿发育，并保持大便通畅，避免刺激诱发宫缩，减少出血的发生。
参考文献：
[1]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008：113
[2]方林琴.胎盘早剥的临床护理观察.中国实用医药, 2010:5（4）:224
[3]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008：58
作者简介：
陈新丽，女，28岁，护师，本科，从事产科护理。单位：南京军区南京总医院妇产科
论文作者:陈新丽,徐晶晶
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/22
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