江苏省江阴市人民医院消化内科 江苏江阴 214400
摘要：目的：探讨经口内镜下肌切开术（POEM术）治疗贲门失弛缓症（AC）的临床护理策略。方法：回顾性分析2012年4月至2014年11月确诊为AC并接受POEM术治疗的12例患者的护理过程，从术前准备、术后护理等方面进行分析。结果：12例患者手术均获成功，临床疗效良好，未出现严重并发症。结论：POEM术能够有效治疗AC患者，围手术期良好的护理措施能够降低重大并发症的发生率。
关键词：经口内镜下肌切开术；贲门失弛缓症；护理
贲门失弛缓症是一种食管动力障碍性疾病，表现为吞咽后食管不蠕动和下食管括约肌不能完全松弛。治疗方法主要包括药物疗法、手术治疗及内镜下治疗。2010年Inoue等[1]首次报道应用经口内镜下肌切开术（POEM术）治疗贲门失弛缓症后，其疗效和安全性得到肯定，逐步为患者接受，我科于2012年4月至2014年12月之间采取POEM手术治疗12例AC患者，均取得了良好的临床效果，现将POEM术的围手术期护理经验进行总结分析。
1、资料与方法
12例患者均在全麻下行环形肌切开术，术后予以禁食、止血、消炎补液治疗。
2、结果
12例患者均成功完成POEM手术，无手术相关死亡病例。术后1例CT提示腹腔游离气体，但量较少且患者无特殊不适，未予特殊处理自行缓解。1例CT提示右侧胸腔少量积液，患者无明显胸闷胸痛等不适主诉，未予特殊处理，后复查积液吸收。3例纵隔气肿，对症处理后缓解。2例出现发热，经抗感染治疗后很快好转，均未出现严重并发症。患者出院时均可进食流质，吞咽困难症状明显改善。术后随访1~9月，患者均可顺利进食，营养状况明显改善。
3、护理
3.1 术前护理①心理护理：向患者介绍手术目的、操作过程和配合方法，使患者缓解紧张心理，积极配合医生治疗。②术前准备：协助病人完成各项术前化验及器械检查，术前常规禁食6 h、禁饮4h；手术日晨认真检查各项准备工作的落实情况，测量生命体征；填写患者手术交接记录单，建立静脉通路、带好病历及摄片由专人送内镜手术室。
3.2 术后护理
3.2.1一般护理 术后卧床休息24 h，麻醉清醒后取半卧位休息，病情平稳后逐步下床活动。吸氧，心电监护。
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3.2.2饮食护理 术后常规禁食24 h，若无并发症，术后第3天可拔除胃管，进食流质，术后第二周进食半流质，第三周过渡到正常饮食。指导病人饮食少量多餐，细嚼慢咽，多吃有营养、易消化的软食，避免进食粗糙、生硬、辛辣等刺激性食物。由于肌层切开，术后3周黏膜层与周围组织间易形成瘢痕，如不进行饮食训练，贲门部可能会形成瘢痕性狭窄，所以术后3周每天尽可能多喝水，餐后适当步行[2]。
3.2.3并发症的观察与护理 任重、周平红等人报道POEM后常见的并发症为纵隔及皮下气肿、肺部炎症或节段性肺不张、胸腔积液、隔下气腹或气胸，分别占63.9%、49.6%、48.7%、39.5%[3]在观察护理上：①纵隔及皮下气肿：病人手术后转入病房立即予以心电监护，动态观察病人的呼吸、血氧饱和度、观察病人的面部、颈、胸、腹壁等处有无捻发感，一旦发现，安慰患者，加大吸氧流量，一般均能自行吸收，极少数需要协助医生穿刺放气，皮下气肿者限制病人颈部活动，嘱病人尽量避免用力咳嗽及排便以免加重皮下气肿[4]。②肺部炎症或节段性肺不张：动态观察患者体温、呼吸频率及深度，鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，遵医嘱予以抗生素治疗；③胸腔积液：术后第二天常规协助患者行胸部CT检察，根据CT结果，胸腔积液量少给予抗炎保守治疗，液体量多协助医生行胸腔置管引流术；④气腹或气胸：观察胸痛的部位、程度，轻微的气腹或气胸能经保守治疗后能自行吸收。此外，术后出血发生率较低但术后出血一旦发生多较为严重，因此术后应严密观察患者有无心率加快、血压下降、胸痛进行性加重或呕血、黑便现象，一旦发现，应配合医师及时行止血治疗。本组病例中1例CT提示右侧胸腔少量积液，患者无明显胸闷胸痛等不适主诉，未予特殊处理，后复查积液吸收。3例为纵隔气肿，对症处理后缓解。2例出现发热，经抗感染治疗后很快好转，均未出现严重并发症。
3.2.4出院指导 嘱病人注意休息，避免劳累，保持心情愉快。半流质饮食直到术后第三周逐渐过渡到正常饮食。此外，要坚持良好的饮食习惯，如餐后不可立即平卧，睡前不宜进食，要少食多餐，切忌暴饮暴食，避免过冷过热及刺激性食物，注意观察大便颜色[5]。遵医嘱服用抑酸剂，定期复查胃镜、食管测压及食管钡餐检查，如出现反酸、吞咽困难的症状随时就诊。
4、讨论
POEM治疗贲门失弛缓症的近期有效率高，具有微创、安全、高效、并发症少、患者恢复快的等优点，能使患者以最小痛苦、最低花费得到最佳治疗，但仍有一定数量并发症发生的可能。对于POEM手术患者，护士作为与病人接触的第一人，往往能最先观察到病情变化。因此加强专科护士相关知识的培训，使其术前提供良好的心理护理和充分准备、术后对各种并发症的早期表现有充分的认识和理论基础；对病人的主诉和异常情况应给予足够的重视，不遗漏病情变化的细节，从而早期发现患者的异常情况，提高护理质量，保障患者生命安全。
参考文献：
[1]Inoue H，Minami H，Kobayashi Y，et al.Peroral endoscopic myotomy（POEM）for esophageal achalasia.Endoscopy，2010，42：265-271.
[2]马志兰，成宏伟，周平红，等经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的护理配合体会[J].实用临床医药杂志.2012，16（18）：54-58
[3]任重，钟芸诗，周平红，等．经口内镜肌切开术治疗贲门失迟缓症并发症及其防治探讨[J]．中华消化内镜杂志，2011，28（11）：615—618
[4]马世宁.经口内镜下肌切开术治疗贲门失迟缓症病人的护理[J]。护理研究。2013，27（2）：360
[5]孙红炜，孙红芹，高程，等.经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的护理[J]。当代护士。2013，2（2）：44-45
论文作者:刘媛
论文发表刊物:《健康世界》2015年13期供稿
论文发表时间:2015/11/13
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