田同良 袁文丽 曹硕彦
郑州市第九人民医院康复医学科 河南郑州 450053
【摘 要】目的观察镇肝熄风汤加减联合针灸治疗卒中后认知功能障碍患者的影响。方法选取郑州市第九人民医院康复医学科脑卒中住院患者，应用简易精神量表筛选卒中后认知功能障碍患者58 例，随机分为治疗组和对照组，每组各29例，治疗组在脑卒中临床与康复治疗的同时加用镇肝熄风汤加减联合针灸治疗，对照组仅应用临床与康复治疗。二组均治疗60日。分别于治疗前、治疗后使用简易精神量表及Barthel 指数对患者进行评估。结果治疗组患者的认知功能改善情况明显优于对照组（P<0.01）。结论镇肝熄风汤加减联合针灸治疗具有改善卒中后认知功能障碍的作用。
【关键词】卒中；认知功能障碍；镇肝熄风汤；针灸
【中图分类号】S853.61【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-04-170-02
认知功能障碍是卒中患者的一种较为常见的并发症，对于患者日常生活活动能力的影响甚至可超过对躯体功能障碍的影响。认知障碍不但影响患者的社会适应能力，而且影响脑卒中的全面康复[1]。本研究对伴有认知功能障碍的脑卒中患者在镇肝熄风汤加减治疗的基础上给予针灸治疗，观察患者认知功能的改善情况，为临床治疗提供参考。
1 临床资料
1.1 一般资料 2014 年8月—2015年1月在郑州市第九人民医院康复医学科住院的58例卒中后认知障碍患者。纳入标准：①符合全国第六次脑血管病学术会议修订的《各类脑血管病诊断要点》标准，并经头颅CT 和（或）MRI 证实；②简易精神量表（MMSE）评定（入选标准：文盲<17 分、小学<20 分、中学以上<24 分）。排除标准：①严重痴呆及失语；②意识模糊、患有其他严重躯体疾病；③有活动性肝病或不明原因的血氨基转移酶持续升高；④药物及酒精依赖史。同时符合上述标准即可初步判断卒中后认知功能障碍。纳入56例，均为右利手，按随机数字表法随机分为治疗组29 例，男15例，女14例，年龄50～75 岁，平均（67.20±8.26）岁。对照组29 例，男16 例，女13例，年龄58～78 岁，平均（68.30±7.19）岁。两组在性别、年龄、文化程度、原发病、病灶位置及大小上比较差异无统计学意义（P >0.05）。
2 治疗方法
两组均给予康复治疗：作业疗法（occupational therapy，OT）、物理疗法（physical therapy，PT）、语言疗法（speech therapy，ST），同时加强认知训练，对有记忆障碍、注意力障碍者通过语言疗法个别辅导，或进行专门认知训练。两组均给予常规药物治疗，如控制高血压、高血脂、高血糖；抗血小板聚集、扩容、营养神经。针对脑卒中后情绪障碍、认知障碍，分别给予抗焦虑或抑郁、抗痴呆（盐酸多奈哌齐片5mg，每日1次；尼莫地平片30mg，每日3次）。治疗组在常规药物治疗（同对照组）基础上给予：1、中草药镇肝熄风汤加减：怀牛膝30g，丹参30g，赭石25g，牡蛎15g，生赤芍15g，生白芍15g，川楝子10g，菊花10，天冬10g，桑寄生15g，益母草15g，生山楂15g，石菖蒲10g，郁金10g，远志10g。每天1 剂，水煎分2次服，共治疗2个月。2、体针及头针：主穴：百会、神庭；配穴：感知障碍加神门（双），记忆障碍加太溪（双），思维障碍加太冲（双）。操作方法：配穴按常规手法操作，平补平泻手法；百会、神庭进针方向从前至后，针刺0.8～1寸，深度达到帽状腱膜下，捻转得气后，加电针，波形为连续波，强度以患者可耐受为度，15分钟后改变为疏密波，以防电适应。电针30分钟结束后去除电针及配穴，继续留头针1小时。留针期间，每隔30分钟捻转1次，直至出针。留针期间同时进行认知功能训练。耳穴：可取神门、皮质下、心、肾、脑点等穴，每次取2～3个穴位，取王不留行籽粘贴相应耳穴，次日取下。隔日一次。灸法：主穴：百会、足三里；配穴：风池、神阙。操作方法：艾条温和灸，每次取主穴1～2个，配穴1～2个，每穴灸10～15分钟。
观察指标：两组均治疗60日，治疗前后对两组受试者分别进行：认知功能评定[2]：采用MMSE 量表，满分30分；日常生活能力（activities of daily living，ADL）评定[2]：采用改良Barthel指数，满分为100 分。评定均由不参加治疗的同一个医师进行，且不知受试者分组情况。
统计学方法：应用SPSS17.0 软件进行统计分析。所有计量资料以均数±标准差（x+_s)表示，治疗前后比较采用配对资料t检验，两组间比较采用两样本均数t 检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
3 治疗结果
3.1 两组治疗前后MMSE 评分比较治疗前两组MMSE评分差异无统计学意义（P〉 0.05）。治疗后两组MMSE评分较治疗前有显著提高（P<0.01），且治疗组MMSE评分较对照组明显提高（P<0.01），见表1。
注：与治疗前比较，*P<0.01；与对照组比较，△P<0.01
4 讨论
认知功能障碍属中医学“痴呆”、“健忘”范畴。脑卒中导致的认知功能障碍病位在脑，肝、肾、心亏虚为本，瘀、热、痰、郁为标。久病耗损，肝肾阴虚，肝阳上亢，气血上逆，而致气、血、痰、瘀、郁病邪为患，渐使脑髓空虚失养[3]。治疗组应用的方剂由张锡纯所创制的镇肝熄风汤加减而成，方中以怀牛膝、赭石为君药。脑中瘀血乃因气血逆乱，肝胆气火上冲，即“血之与气并走于上” [4]所致，怀牛膝“善引气血下注，是以用药欲其下行者，恒以之为引经。……重用牛膝引其气血下行，并能引浮越之火下行” [5]，所以怀牛膝重用30g。怀牛膝亦为补肝肾、强筋骨、活血化瘀之品，对于肝肾阴虚，肢体痿废不用较为适合。怀牛膝亦有引经作用，治疗肾气不敛，冲气上冲而致头晕目眩、脑筋跳动。赭石性凉质重坠，善平肝镇冲降逆气，故“唯佐以赭石则下达之力速，上逆之气血即引之而下” [5]且能清上冲之血热。赭石又善降胃气，胃气降自挟痰涎下行，借其重坠之力，摄引痰火下行。赭石亦善通燥结，治脑卒中后所致大便燥结之证。牡蛎重镇安神，潜阳补阴，与赭石同用治疗肝肾阴不足，水不涵木，阴虚阳亢。白芍质柔多液善滋阴养血柔肝，酸苦凉润又善潜敛下行，具壮水制火之性，又有潜阳熄风之长，故善治血虚、阴虚阳亢，肝风内动之证候。赤芍质润滑利，具活血行瘀之功。白芍、赤芍与玄参、天冬等滋阴补血药同用，既能增强敛阴补血、滋阴潜阳之功效，又能防其腻滞之弊。川楝子升发疏泄，调畅肝气，泻肝热舒肝郁，顺遂肝性，以防重镇太过影响肝主长发疏泄的生理功能。菊花清肝热兼引药上行；桑寄生助怀牛膝补肝肾、强筋骨，治疗肢体痿废不用。丹参重用30g，与赤芍共奏凉血行瘀，消散脑部瘀肿之功，弥补镇肝熄风汤凉血散瘀力弱之不足；益母草利尿降压兼有凉血活血功效；生山楂活血散瘀，改善高脂血。菖蒲、郁金、远志消痰开窍解郁，改善言语功能。全方具有补肝肾阴虚，凉血散瘀，消痰开窍之功效。
认知功能障碍病机以心、肝、肾之亏虚为本，以瘀、热、郁、痰为标，故在治疗上应以“补肾益精填髓，健脑益智”为立法取穴。百会、神庭皆为督脉经穴位，督脉归属于脑，且百会穴位于巅顶，其深处即为脑之所在。神庭穴为督脉上行之精气汇聚之处。杨上善注说“胃流津液渗入骨空，变而为髓，头中最多，故为海也。是肾所生，其气上输脑盖百会穴，下输风府也”。可见，百会穴与脑密切联系，是调节大脑功能的要穴。现代医学研究证明，电针头部穴位可以改善脑组织氧合血红蛋白饱和度和血流量，改善颅内血液循环，促进学习和记忆功能[6]。另外，针刺头部穴位可能对中枢胆碱能系统具有良性的调整作用，激发已经低下了的中枢胆碱能神经系统的功能，使其合成乙酰胆碱，从而改善记忆等认知功能[6]。神门、太冲、太溪分别为手太阴心经，足厥阴肝经，足少阴肾经之原穴。原穴是脏腑原气经过和留止的腧穴，原穴与原气有关，原气导源于肾（包括命门），藏于丹田，是人体生命活动的原动力，也是十二经脉维持正常生理功能的根本，本病是以肝、肾、心三脏亏虚为本，以瘀、热、郁、痰为标，故可针刺三经之原穴位以调节脏腑经络虚实。足三里补气养血，安神定智；百会为醒脑通督之要穴，补阳益气；风池平肝潜阳，安神醒脑；艾灸神阙穴可以温补脾肾，健脾益胃；以上诸穴共用，共奏益精填髓，健脑益智之功。
表1与表2显示，治疗后治疗组MMSE评分及改良Barthel指数分值较对照组显著提高（P<0.01），镇肝熄风汤加减联合针灸治疗改善脑卒中后认知障碍及提高日常生活能力优于对照组。对脑卒中后认知功能障碍患者在临床与及康复治疗的同时给予镇肝熄风汤加减联合针灸治疗有助于患者的全面康复。
参考文献：
[1]刘书芳，倪朝民援卒中后认知障碍的研究进展［J］.中国临床康复，2005，34（10）：139.
[2]王玉龙.康复功能评定学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：295-296，368-370.
[3]罗培，方剑乔.针药结合治疗中风后认知功能障碍的临床疗效观察［J］.浙江中医药大学学报，2013，37（3）：326-328.
[4]<明>吴昆著，孙国中，方向红点校.黄帝内经素问吴注［M］.北京：学苑出版社，2001：253.
[5]张锡纯著，王云凯，杨医亚，李彬之校点，医学衷中参西录（中）[M]，石家庄：河北科学技术出版社，1985：88，54.
[6]刘小萍，刘智艳.针灸治疗认知功能障碍的研究进展［J］.新疆中医药，2009，27（6）：87.
论文作者:田同良,袁文丽,曹硕彦
论文发表刊物:《系统医学》2016年第4期
论文发表时间:2016/5/11
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