王丹丹 何仁 洪玲玲
（台州市中心医院 318000）
【关键词】 胆管癌术后转移 药学监护
【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）02-0064-02
1 病例概况
患者，男性，74岁，因体检发现白细胞低1天入院，患者3月前在浙江邵逸夫医院行胰十二指肠切除术，病理报告提示：胆总管中低分化腺瘤，术后恢复可，但3月来腹胀症状常有发生，进食后明显，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无呕血黑便，无胸闷气促，无咳嗽咳痰，一直服用中药（具体不详）。3天前于我院化疗后出院，复查血常规发现白细胞和血小板计数低下（白细胞：1.8*109/L，血小板：5.0*109/L），返院治疗。患者有糖尿病史10余年，近1年使用胰岛素治疗，高血压1级，高危组。门诊拟“胆总管下段CA术后伴肝转移，糖尿病，高血压”于10月11日收住入院。
2 诊疗经过
患者主诉无特殊不适，2013年10月6日血常规镜检白细胞计数1.8*109/L，血小板计数5.0*109/L，因患者白细胞和血小板低下，予吉粒芬针，150ug，qd，皮下注射，巨和粒针1.5mg，qd，皮下注射对症治疗，辅以康莱特100ml，qd，静滴。10月13日血常规镜检白细胞6.7*109/L，血小板51*109/L，血红蛋白107g/L，血生化示肌酐49umol/L，葡萄糖6.87mmol/L，总蛋白、白蛋白、高密度脂蛋白胆固醇偏低，甘油三酯偏高，肿瘤标志物（男性）糖类抗原199：>12000 .00U/mL，继续上述药物治疗。 10月15日血常规镜检白细胞11.0*109/L，血小板153*109/L，血红蛋白110g/L，血生化示肌酐45umol/L，葡萄糖6.63mmol/L，肝功能同前。10月18日患者予泽菲1.8g、艾恒200mg静滴化疗，泮托拉唑40mg，bid，静滴抑酸护胃、帕洛诺司琼注射液0.25mg，静推止吐。化疗后行急诊血常规镜检白细胞32.9*109/L，血小板331*109/L，血红蛋白117g/L，因患者化疗后白细胞大幅度升高，发热，腹痛加剧，考虑伴发腹腔感染，予吲哚美辛栓止痛，头孢米诺钠1.5g，甲硝唑氯化钠注射液100ml抗感染。10月20日复查血常规镜检白细胞3.1*109/L，血小板263*109/L，血红蛋白99g/L，血生化示肌酐45umol/L，葡萄糖13.89mmol/L，肝功能同前，血糖升高明显，予赖脯胰岛素注射液8IU， tid皮下注射降血糖，辅以护肝治疗。10月22日复查血常规镜检白细胞8.9*109/L 血小板261*109/L，血红蛋白103g/L。 10月25日复查血常规镜检白细胞28.9*109/L，血小板175*109/L，血红蛋白99g/L，血生化示肌酐44umol/L，葡萄糖5.85mmol/L，肝功能同前，因化疗行深静脉置管且白细胞再度升高，考虑患者二次感染风险，予拜复乐0.4g抗感染。10月26日患者予泽菲1.8g静滴化疗，泮托拉唑40mg，bid，静滴抑酸护胃、帕洛诺司琼注射液0.25mg，静推止吐。10月27日复查血常规镜检白细胞6.8*109/L，血小板144*109/L，血红蛋白102g/L血生化示肌酐46umol/L，葡萄糖9.62mmol/L，肝功能同前。10月29日复查血常规镜检白细胞2.6*109/L，血小板163*109/L，血红蛋白102g/L，予芪胶升白胶囊，维生素B6片，赖脯胰岛素注射液出院带药，告知患者出院后5天复查血常规、血生化，如有异常需及时返院治疗。
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3 讨论
3.1 药学监护：药物使用的注意事项
3.1.1 巨和粒 ①使用本品过程中应定期检查血象（一般隔日一次），注意血小板数值的变化，在血小板升至100*109/L时应及时停药。②使用期间应注意毛细血管渗漏综合征的监测，如体重、浮肿、胸腹腔积液等。
3.1.2 康莱特：①首次使用时滴注速度应缓慢，开始10分钟滴速应为20滴/分，20分钟后壳持续增加，30分钟后可控制在40～60滴/分。②密切关注患者输注过程反应，如出现寒颤、发热，轻度恶心等脂过敏现象，及时对症处理，并酌情停止使用。③滴注时应小心，防止渗漏血管外而引起刺激疼痛，冬季可用30℃温水预热，以免除物理刺激，如有轻度静脉炎出现，可在注射本品前和后适量（50～100ml）输注0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液。
3.1.3 帕洛诺司琼：本品不能跟其他药物混合，在使用前、后均需应用生理盐水冲洗输注管路。
3.1.4 赖脯胰岛素：①在使用赖脯胰岛素过程中应密切关注患者有无低血糖症状，如倦怠、意识不清、心悸、头痛、出汗等。②注射部位应当轮换使用，同一注射部位的注射一般每月不要超过一次，关注注射部位有无红肿、发痒等过敏症状。③皮下注射时确保不要注射到血管中，注射后不要按摩注射部位。
3.1.5 奥沙利铂：在每次治疗之前都应进行血液计数和分类，还应进行神经学检查，关注有无末梢神经炎的出现，监测血红蛋白、白细胞、血小板计数。
3.1.6 吉西他滨：使用前必须对患者进行血液学检查，使用期间应定期进行肝肾功能的常规检查。本例患者在使用吉西他滨化疗后肝肾功能各项指标均没有出现很大改变。
3.2 化疗药物的选用
胆管癌是一种起源于胆管上皮的恶性肿瘤，由于胆管癌的病因和发病机制不明，预后差，最近研究表明欧美国家胆管癌5年生存率仍低于5％[1]。吉西他滨为核苷酸还原酶抑制剂，在细胞内通过脱氧胞嘧啶核苷激酶磷酸化，转化成具有活性的二磷酸及三磷酸核苷，二磷酸核苷可抑制核苷酸还原酶，致使细胞内合成DNA所需的二磷酸产生减少，而二磷酸核苷能与二磷酸竞争结合DNA，两者共同使DNA链延长受阻，进而DNA断裂，引发细胞死亡，单药治疗晚期胆囊癌和胆管癌，客观缓解率0～30%，中位生存期5～14个月[2]。奥沙利铂为广谱抗肿瘤药物，以DNA为靶作用部位，铂原子与DNA链形成交联，阻断其复制和转录，对晚期胆囊癌和胆管癌亦有较好的疗效 [3]。临床前研究也证实吉西他滨和奥沙利铂有协同抗肿瘤活性[4]。本例患者身高164cm，体重70kg，体表面积1.8m2，吉西他滨成人推荐剂量为1000mg/m2，奥沙利铂成人推荐剂量85～130 mg/m2，本例患者吉西他滨1.8gD1，D8，奥沙利铂200mgD1化疗，用量合理且整个治疗过程中没有出现严重不良反应。
3.3 抗菌药物的选择
感染是癌症病人最常见的并发症和主要的死亡原因，癌症病人由于恶性肿瘤本身，皮肤和黏膜的损害，特异和非特异免疫功能受损等原因导致机体的抵抗力和防御能力降低，化疗后尤甚，易诱发各种感染，其中以革兰氏阴性杆菌为主，包括铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、脆弱拟杆菌和伤寒沙门菌，癌症伴肝转移的患者更易被感染，表现为胃肠炎，30%可产生败血症。根据国家抗微生物治疗指南规定，推荐选用第三代头孢菌素±甲硝唑或喹诺酮类药物治疗，本例患者选用头孢米诺钠1.5g，bid，甲硝唑氯化钠注射液100ml，bid抗感染，临床药师在监测合理用药的时候发现甲硝唑在使用过程中15～30%出现不良反应，尤以胃肠道不良反应和白细胞减少为常见，病人在化疗时常伴有胃肠道不适和白细胞减少等不良反应，因此会加重病人不适感，故推荐临床医生改用抗菌谱能覆盖阳性菌、阴性菌和厌氧菌的拜复乐0.4g，qd。医生采纳。
4 总结
癌症患者在使用化疗药物或免疫抑制剂时，易产生很多不良反应，比如消化道不适，血象改变等，其伴发感染选择抗菌药物时更应该慎重，避免加重患者不适。
参考文献
[1] Malhi H，Gores GJ．Cholangiocarciuoma：modern advam iunderstanding a deadly old disease[J]．J Hepatol，2006，45(6)：856-867
[2] Penz M，Kornek GV，Raderer M et a1．Phase II trial of two-weekly gemcitabine in patients with advanced bili-?ary tract cancer[J]．Ann Oncol，2001，12：183-186．
[3] Androulakis N，Aravantinos G，Syrigos K et a1．Oxali-platin as flint-line treatment in inoperable biliary tractcarcinoma：A multicenter phase II study[J]．Oncology，2006，70：280-284．
[4] Faivre S，Le Chevalier T，MonneraC．et a1．Phase I-II and pharmacokinetic stray of gem-citabine combined with oxaliplatin in patients with advancednon-small-cell lung cancer and ovarian carci-noma[J]．Ann Oncol，2002，13：1479-1489．
论文作者:王丹丹, 何仁,洪玲玲
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第2期
论文发表时间:2014-4-4
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