国外心理健康服务及其启示，本文主要内容关键词为：心理健康论文,启示论文,国外论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
当前，心理健康(又称精神卫生)对于个人幸福与社会和谐的意义已为全世界所重视，我国民众对于心理健康服务的需求也越来越高。然而，我国心理服务工作起步较晚，理论与实践以及各项监管制度都还不够成熟。了解国外心理健康服务的现状与发展，对于搞好我国心理健康服务具有着重要参考意义。下面我们主要介绍美国、瑞典和印度的心理服务概况和主要发展趋势，并谈谈它们对我国心理健康服务工作的启示。
1 美国
美国较为成熟的心理健康服务模式历来为世界各国所学习和参照，而最近几十年来，其体系也在发生巨大的变革。以下从四个方面加以介绍。
1.1 心理健康服务的基本构成
从总的构成上来讲，美国的心理健康服务主要可以分为以下几个部分：(1)公立精神病院。主要承担重性精神病人的长程治疗，特别是药物治疗，由临床精神医师负责。但自上世纪50年代后，此类医院数量已经大幅减少。(2)综合医院精神科。为一般门诊病人提供心理咨询和心理治疗服务，同时为有需要的住院病人提供长期心理服务。通常是由临床精神医师、临床心理学家或心理咨询师，以及社工组成的治疗团队负责。(3)私立精神医院与护理机构。私立精神医院的服务和治疗方法多样，设备齐全，适应各种人群的需要，服务质量最好，消费也最高。(4)心理学者开设的心理咨询和治疗机构。一般设在社区、学校等地。但心理学者没有处方权，需请精神科医生共同会诊后才能用药。(5)社区心理健康服务。主要由社区初级护理人员在精神医师和心理学家的指导下完成，在家庭、社区与正规医院之间起着纽带作用，形成广泛的心理健康服务网络，是目前美国心理健康服务工作发展的重点。其职责正在逐渐扩展中，对社区心理服务人员的培训工作也在持续深入。
1.2 心理服务人员及其资格认证
美国专业心理服务人员依照学科与受训程度，主要分为临床精神科医师、执业临床心理学家、执业临床专业咨询师和执业临床社工四大类[1，2]，分别具有医学、心理学和社会学的博士和硕士学历，并需接受长期的临床督导与心理咨询实务训练后才能获得相应资格。他们各自的权责及工作领域划分严格，分属美国精神病学会、美国心理学会、专业咨询师学会和全国社工学会所监督和管理。
在美国，对培养机构和课程的资质鉴定主要由行业协会负责，包括美国心理学会与美国咨询协会等机构，而对个人的开业资格进行认证则既有官方的也有行业的[3]。但不论培训机构还是个人，其获取执业认证都有明确严格的标准和评审程序，并且执照需要定期更新。已经获得执照的从业者每年还必须获得规定的“继续教育”学分以继续从业。
1.3 管理与研究机构
美国联邦政府针对心理服务的主管单位是美国心理健康服务中心(Center for Mental Health Services)，它隶属于物质滥用及心理健康局(Substance Abuse and Mental Health Services Administration)，指导全美国心理疾病预防和治疗工作。其宗旨是促进各州心理治疗和康复质量的提高和范围的扩大，支持对有心理问题的人及其家庭，社区的服务。
美国心理学会(American Psychological Association)，美国精神病学会(American Psychiatric Association)与美国咨询协会(American Counseling Association)等行业组织对整个心理健康服务行业执行严格的规范与监督职能，其科研与培训工作更对心理健康服务体系的发展与改革发挥着巨大影响。
美国官方机构国家心理健康研究所(National Institute of Mental Health)，是世界上最大的心理健康科研机构，主要致力于探究、治疗、预防心理疾病和促进心理健康的研究。它是美国国家健康研究院(National Institutes of Health)的25个机构中的一个，也是主要研究生物医学和行为的国家机构以及美国人类与健康服务部的一部分。其中有一个分支专门负责心理服务与干预研究，支持对治疗与预防性质的心理干预措施的效能评估，对心理服务机构及其具体实施方案的研究，以及对基于科研实证的干预措施的实施和推广。此类心理健康研究机构为心理健康服务工作提供了强大的技术支持。
1.4 非住院化潮流和社区心理健康运动
上世纪50年代到60年代，基于人们对心理疾病及其患者态度的转变以及精神药物的发展，美国开始推行非住院化，社区心理健康运动发展起来。心理健康服务的重心逐渐从住院服务转移到门诊服务，从看护式服务转为更为积极的预防和治疗模式[4]。1963年《社区心理健康中心法案》(Community Mental Health Center Act)通过，该法案设想，在综合性医院周围组织起功能多样的社区心理健康中心，使得常规医疗与社区更紧密地合作[5]。由此，社区初级心理服务充分体现出其“第一接触”和长期性等优点[6，7]：社区护理设置于基层，是公众接受心理服务最快捷，最方便的方式，因而也成为对各种心理障碍实现早发现，早治疗的最佳方式；另一方面，心理服务人员对患者的帮扶关系可以长期存在，服务人员还可以在日常情景之下，根据患者需要提供灵活实用的指导，使之更快融入正常人的生活。
此后，美国精神病院锐减，综合医院精神科的床位也逐年减少。原本作为住院患者出院后过渡性治疗的日间治疗(Day-treatment)成为对重性精神疾病患者的主要服务方式。变革对于各部门之间(特别是医院与社区之间)权责划分与协调合作，社区护理人员的培训以及对待重性病人等问题都提出了新的挑战。
另一方面，由社区普通居民共同参与的综合性社区项目，在实践中对居民心理健康也起到了意想不到的促进作用。比如，美国的社区关爱(Communities that Care,CTC)项目已经在的几百个社区成功实施，并被众多欧美国家所效仿[8]。它本是一个预防暴力和攻击的社区预防系统，可以有效帮助社区公民利用本地资源，包括社区(如宣传倡导、政策改进)、学校(如改变学校管理结构或教学时间)、家庭(如提高父母教养策略)和个人(如训练和提高社会能力)，共同促进居民与社区的健康发展。
1.5 管理医疗
1973年，为了消除尼克松总统所指出的医生“从疾病中，而不是从促进健康中获利的荒谬的动机”[9]，美国开始执行健康维护组织(Health Maintenance Organization,HMO)法案，管理式医疗(Managed Care)随后发展起来。管理式医疗集医疗服务和经费管理为一体，最主要特点是保险组织直接参与医疗服务机构的管理，采用如风险共同承担，资源利用评估等经济政策和方法实现共同监管[10]。公司雇主和保险公司的参与发展出患者、保险公司和医护人员间新的互动关系，有效防止了医师单方面的消极动机和过度花费。它使得住院治疗越来越少，流动看护越来越普遍，医疗消费大幅减少，而社区服务人员在心理服务体系中的地位也进一步提升。
目前，管理式医疗还在进一步推进中，影响有利有弊。Manderscheid总结美国心理健康服务随之出现了几个趋势[11]：(1)由于美国并没有实现全民医疗保险，私立与公立心理健康服务之间本身就有很大不同，各自进行的管理式医疗进一步加大了心理服务双轨系统的态势，给患者的转介带来很大不便，亟需有效的解决方式。(2)改革中，各种患者团体更加积极表达出自己的声音，吁求内容既有有关护理本身的，如病人自主权等，也有有关决策参与的，包括对服务体系的组织，运作和评估等。各州心理健康署还设置患者事务办公室，对州心理健康服务体系的组织和运作提供政策指导，作用日益显著。但同时，过度膨胀的消费者权益意识也导致了医患关系呈现某种对抗性关系[12]。(3)要对心理服务进行有效管理，基于人口学的规划变得尤为重要。长期进行系统调查大众心理状况，才能了解心理健康服务的人群构成，以及民众对心理服务的需要变化，资源在各水平的心理服务中才能得到科学配置和管理。美国各州心理健康署已经开始就几种严重心理障碍对成年人和儿童分别施行定期系统调查，更加全面的规划将进一步发展出来。
在社区心理健康运动和管理式医疗的推动下，目前美国的心理健康体系正处于一个大的变革中。理想心理健康服务的理念，相应原则以及实施方法都在进一步演化中。比如，越来越多政府决策者和患者团体，都希望在原有心理服务内容中加入就业支持项目，适当地将服务从诊所医院移至工作场景，协助患者解决更加具体实际的问题，获得稳定工作，达成职业目标[13，14]，但其具体整合与实施方案需要更多考察与试验。改革中存在走渐进改良的路线与走全面变革的路线的分歧[15]：前者将其作为一种必须逐步推进的过程，需要有关各方都对每一步转变的态度与措施达成一致；后者则要求对体系进行即时、全面的改革，这无疑将影响到管理机构与方式，人员培训，服务效果评估等方方面面的问题。相关政府部门，医疗科研机构和患者团体都在积极思考与尝试中。
2 瑞典
瑞典对于包括心理健康服务在内的公共卫生和社会服务工作都主要由两个行政机构来管理。其一是23个民选郡议会，对大部分的健康事务负责；其二是288个地方民选市政府，负责提供常规的社会服务，如住房、经济援助、儿童保护以及老人健康护理等。1995年起，市政府同时负责一些重性精神疾病的护理工作，但是住院医疗仍属于郡议会管理。
1970年代，瑞典实行体制改革，主要是建构社区心理健康服务，心理服务从医院向基层社区转移；颁布国家健康福利委员会的政策制度，发展门诊医疗，强化各级心理服务者之间的合作，积极发挥患者及其家庭的影响力[16]。其服务体系构成包括：(1)精神医院。由郡议会负责，但在1995年后逐渐停办。(2)综合医院的精神科。由郡议会负责，其中的住院病人也正在减少。(3)社区心理健康服务。由郡议会与地方市政府共同负责。全国分六个健康护理区，每一个区域都有一个大学医院，每个郡议会管辖一个可以提供住院治疗的医院。健康护理区下设更多的责任区(Catchment areas)，国家以此为单位为人们提供金融，就业和心理健康服务[17]。(4)宣传倡导学会。国家通过宣传手段使得患者家属和朋友加入心理看护工作中，与社会服务机构以及心理健康服务机构都有合作。另外，患者的互助协会，如心理服务消费者与家庭协会，也一直发挥着积极而显著的作用。它们在经济上得到政府大力支持，同时拥有较高的社会地位。
瑞典是一个高福利国家，健康医疗事业主要由国家健康保险提供资金，人们可以免费联系专业的精神医疗。国家颁布各种法令，分别给社会服务部门和医疗机构分配责任和工作，为心理疾病患者长期提供社会福利和初级医疗护理，并通过全面改善住宿、日常生活、工作、娱乐和社会关系等来帮助心理疾病患者获得更好的适应社会和融入社会的条件，享有高度的自主权和高质量的生活。
其社区初级护理也遭遇许多问题，主要是常规的精神卫生系统、社区初级心理护理和地方一般社会服务之间在管理模式、服务理念、文化和激励机制等方面有很大不同，合作不充分，援助性住房和就业支持工作发展还很缓慢。在服务的具体实施中，常规精神医疗与社区初级护理之间，郡议会与市政府之间，依然存在许多责任不明确的地方。
3 启示
综合以上国外心理健康服务状况，我们认为在今后的工作中需要注意以下几点。
3.1 关于心理健康服务的理论基础
首先，要完善中国心理健康服务体系，需要一个更宏观的、具有前瞻性的理论来指导。中共十六届六中全会通过的《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》(以下简称《决定》)明确了构建社会主义和谐社会的任务、目标和途径，并把心理和谐与社会和谐作为一个主要问题提出来。这是我们党历史上第一次把心理和谐、心理健康问题提到如此的高度，令人鼓舞。决定明确指出，“注重促进人的心理和谐，加强人文关怀和心理疏导，引导人们正确对待自己、他人和社会，正确对待困难、挫折和荣誉。加强心理健康教育和保健，健全心理咨询网络，塑造自尊自信、理性平和、积极向上的社会心态”。《决定》体现了党和政府对心理健康的重视以及对和谐社会特征的全面认识，更从我国现实出发对心理健康服务工作提出了明确的要求和期望。作为心理学工作者，充分发挥心理学优势，完成好心理健康服务工作的规划与实施，维护国民心理和谐，促进整个社会和谐，是我们义不容辞的责任。因此，构建和谐社会理论应当成为我国心理健康服务的重要指南。
3.2 关于教育培训
我国国家劳动和社会保障部颁布的心理咨询师国家职业标准为心理咨询工作的专业化和职业化奠定了必要基础，也在一定程度上普及了心理咨询与治疗的知识。但较之于欧美国家，该标准要求学历不高，专业限制不严，培训时间较短，也缺乏临床实践训练。因此，在我国，即使是已获得资格认证的心理服务人员，其专业水平仍是比较低的，因此有必要建立督导和培训制度，对他们进行进一步的继续教育和临床督导。另外，今后应当进一步加强高等学校心理健康服务专业人员的培养，完善心理咨询师的资格认证工作，避免纯商业化趋势。在心理服务的教育培训中，我们要努力兼顾普及和提高的两个目标，一方面要有较多的普及型心理健康服务人才以满足我国广大基层的需要，另一方面更要注重培养高水平的专业心理健康服务人才。
3.3 关于社区心理健康服务
发展社区心理健康服务是大势所趋。国家应大力推动社区心理健康服务的规范化和体制化，组织专业心理服务人员进社区，加强社区服务人员的心理服务技术培训。正规医院精神科与社区心理健康服务中心要加强合作，双向交流，形成上下协调，点面结合的系统，这样更方便患者转介。有些国家将全国层层划分责任区，设立独立的心理健康服务管理部门统一协调各心理服务机构的做法，值得我们借鉴。
我们还应根据我国国情，创造性地建立社区综合服务体。当前我国专业心理服务人员还很缺乏，精神卫生财政支持不足，将普通民众和已有资源组织起来发展非正规的，但有效的心理服务应该是可行之路。其前提是有专业心理工作者的科学设计与指导以及地方政府因地制宜地合理规划。首先，城镇社区中心与农村村委会可以制订计划，采用多种形式宣传心理健康知识；组织和倡导文明、健康的休闲活动，丰富居民社区生活；引导并创造机会增进居民之间交流和互助，营造温暖和谐的社区氛围；尽量解决居民实际问题，排除心理疾病隐患；针对老人、儿童以及特殊家庭给予特别的关心与帮助等。其次，企业中工会、人力资源部等部门也应发挥作用，将企业利益与员工心理健康相统一，比如：制定人性化规章制度，维护员工身心健康，在强调优胜劣汰的同时更鼓励员工之间的合作；关注员工职业发展，帮助其发挥个人优势，获得职业成就感；及时了解员工工作情绪，恰当处理相关问题，避免员工职业倦怠等等。最后，学校、幼儿园更应当根据青少年与儿童不同年龄段的特点，设定明确的心理发展目标和任务，并将其与知识教学相融合，切实完成好育人的角色。
3.4 关于中国化
国外的心理服务固然有许多引人瞩目的成功理论、方法与体系，但只有当它们与本国文化和国情相融合之后才能显现其适宜性。我国有着几千年的历史，这种独一无二的文化传承深深影响着中国民众的心理与行为。另一方面，我国当前特定国情也决定了我们与以往，以及与国外人群心理基础的不同。因此，我们应当以中国文化为背景，以当代中国人为对象，以中国化的心理健康思想为指导，规划我们的心理健康服务。
对传统文化的挖掘要着重注意两方面的内容。首先，在心理健康服务的理论方面，我国的儒家、道家、禅宗等哲学思想中有许多积极元素，我们有必要做好这方面的文献总结工作和实践检验工作。其次，在服务方法和技术上方面，太极拳、书法等等传统健身怡情的活动在民众中广为流传，其科学性也得到了一些研究的证实，应当为我们心理健康服务所吸收和整合。
针对当代中国人特点，我们一方面要从理论上继续探究国人的人格结构、心理健康机制，并在此基础之上构建和完善中国化的心理健康标准。另一方面也应当分地区，分领域，实际调查我国心理服务及其需求现状，了解、检验和总结出适合不同类别民众的服务理念与手段，确保心理健康服务体系能够因地制宜，贴近国民。另外，对于西方已有理论和方法，一定要通过临床检验，充分证明其对中国人的适宜性后再实施推广。
总之，我们应当站在中国人的立场，用中国人的视野和思路来研究和规划心理健康服务，来学习和借鉴国外心理健康服务经验，整合一切有效元素，为我所用。
3.5 关于不同心理健康水平的服务对象
目前我国心理健康服务的对象还偏重于那些需求特别强烈的，即已达到临床诊断水平的心理疾病患者。这种规划看似实现了资源利用的最大化，却也使得心理健康服务工作长期陷于被动。国外经验表明，心理疾病的预防——特别是针对易感人群的预防服务，以及帮助健康人群提高心理素质，培养幸福感的发展性服务能够很好地起到防微杜渐，发展个体的作用，也大大节省了国家医疗开支。因此，我们的心理健康服务有必要针对健康人群、不同心理疾病的易感人群、亚健康人群以及心理疾病患者分别推行不同的服务理念与形式，实现发展、预防与治疗多元目标的结合。
首先，针对健康人群的发展性服务应主要通过社区心理健康服务来实现，大、中、小学尤其需要系统地对学生发挥其心理辅导与促进的功能。其次，易感人群和亚健康人群需要预先根据实证经验与心理普查进行筛选和分类，然后对其施以由心理专家设计，社区心理健康服务机构具体执行的预防服务。最后，对于达到临床诊断水平的心理疾病患者，其救治必须由专业化程度较高的心理健康服务人员和机构负责；其中对于一般患者，我们也应尽量发挥社区心理健康服务的辅助作用，帮助其更好地恢复社会功能。
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