（成都市双流区第一人民医院泌尿外科 四川成都 610200）
摘要：目的 探讨输尿管软镜联合硬镜处理较大体积肾盂结石的可行性及有效性。方法 我院于2017年3月至2018年3月采用输尿管软镜+硬镜钬激光碎石治疗较大体积（>2cm）肾盂结石共计39例，术前常规留置双J管1-2周被动扩张输尿管，术后3天复查KUB了解双J管位置，术后4周及2个月复查KUB或CT平扫评价碎石效果。结果 39例患者均一期碎石成功，手术时间30--65分钟，术后住院时间3-5d。术后1周结石清除率53.9%（21/39）术后4周结石清除率84.2%（32/39）术后无严重并发症发生。结论 输尿管软镜联合硬镜钬激光碎石是处理较大体积肾盂结石的一种有效手段，其手术时间短、效率高、术后恢复快，安全有效。
关键词：输尿管软镜；肾盂结石；钬激光。
肾结石是泌尿外科常见病、多发病，其结石可以位于肾盏、肾盂或肾盂-输尿管连接部等，若得不到有效救治会损害肾功能，严重时肾脏慢性炎症导致纤维化，甚至伴随恶性肿瘤，危机患者生命。随着输尿管软镜生产工艺的提高及钬激光技术的临床应用，输尿管软镜技术已成为处理上尿路结石的重要手段之一[1]，且输尿管软镜联合硬镜钬激光碎石处理较大体积肾盂结石的优势更加明显。本文选取较大体积肾盂结石39例，采用输尿管软镜联合硬镜钬激光碎石治疗取得良好手术效果，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组病人39例，男性23例，女性16例。平均年龄为38岁（32岁--76岁），术前均经彩超、KUB+IVP、腹部CT平扫等检查确诊，并明确结石的大小、位置以及肾积水的程度。左侧肾盂结石21例、右侧肾盂结石18例，最大直径约2.3---3.6cm，CT值约563---1273Hu，其中11例为体外冲击波碎石（ESWL）失败者，合并高血压、糖尿病等慢性病者19例。
1.2方法
患者采用气管插管全麻，取截石位。所有患者术前均常规留置双J管1-2周，使用F8/9.8 olympus输尿管硬镜直视下取出患侧双J管，然后在超滑亲水导丝引导下用输尿管硬镜探查患侧输尿管情况并上行至结石处，观察结石情况。确认不存在输尿管狭窄或新生物等病变后退出硬镜，换用F5.5 Wolf输尿管硬镜，直视下硬镜顺利抵达肾盂结石，使用500um钬激光光纤，N10+P15=15W功率，“蚕食”状粉碎结石，大块残余结石或硬镜无法抵达进行粉碎的结石，然后使用Olympus电子软镜检查并完全粉碎剩余结石，较硬/大块残石可用套石篮取出，术毕直视下安全退出软镜鞘，留置F6 COOK双J管一根，留置Foly双腔尿管，结束手术。
2.结果
本组39例患者均一期顺利完成钬激光碎石，手术时间32--65min，平均53min。术后3例出现轻微发烧，17例出现患侧腰部胀痛不适，能忍受，无需药物处理，11例伴肉眼血尿，无血凝块，术后1-3天血尿消失，且无其他严重并发症发生。术后2-3周复查KUB或腹部CT平扫，33例患者结石完全排出，结石清除率84.6%（33/39例）6例患者部分残石位于肾下盏采取体位排石，2月后清石率100%。
3.讨论
随着社会经济发展，生活水平的提高，解放后上尿路结石的发病率明显升高，在泌尿外科住院病人中占居首位。近年来，我国泌尿系结石增加趋势明显，是世界上3大结石高发区之一。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆[2]肾结石为泌尿系统常见病、多发病，好发于青壮年，且目前处理肾结石的手段多样化、复杂化，如ESWL、PCNL、输尿管软镜钬激光碎石、腹腔镜肾盂切开取石术、机器人辅助腹腔镜下肾盂切开取石术等。而对于2cm以下的肾结石ESWL已不再是一线治疗方法，PCNL具有一定的创伤性，尤其是术后大出血、肾切除等风险，使其在临床上的应用有一定局限性[3]近期，输尿管软镜在处理上尿路结石中优势更加突出，在欧美等国已将软镜下钬激光碎石作为治疗肾结石的一线治疗方案。
输尿管软镜由于具有可弯曲性，况且镜体纤细、柔软，可以通过人体自然腔道完成肾脏和输尿管上段结石的碎石手术，对肾盂、输尿管粘膜损伤轻，且镜体末端上下弯曲度为270和180°，可轻松到达肾盂及各盏，是目前治疗肾盂结石包括肾下盏结石的重要手段和方法。目前对于术前是否常规置入双J管被动扩张输尿管尚有争议。本研究39例患者术前2周常规留置双J管，术中均成功置入输尿管软镜，均无肾脏穿孔、输尿管穿孔和撕脱等严重并发症。同时，术前常规留置双J管可引流感染的尿液，减少术后尿源性脓毒血症等并发症发生概率。术前2周常规留置双J管被动扩张输尿管，术中置入较粗的输尿管输送鞘可增加术中排石及降低肾盂压力，能预防输尿管损伤、穿孔和撕脱等并发症发生。而软性输尿管镜在治疗上尿路结石方面具有以下优势：1）能在直视下粉末化结石；2）能同时处理合并的上尿路梗阻；3）在碎石的同时能取尽结石碎片；4）能将肾下盏结石移至肾上盏，以利于碎石取石；5）能用激光击碎任何成分的结石。
一般认为输尿管软镜仅适合处理直径小于20mm的肾结石，对于这类结石输尿管软镜钬激光碎石术具有较高的成功率，较短的手术时间，况且软镜的消耗也较小，其优势不言而喻。而结石体积较大者，经皮肾镜碎石术是较好的选择。但是临床工作中我们经常会遇见一些较大的肾盂结石不伴肾积水或者伴轻微肾积水，其肾实质较厚，经皮肾穿刺的难度较大、出血风险较高，处理起来颇为棘手，尤其对于基层初学经皮肾手术者，难度系数更大。Probhakar[4]用输尿管软镜钬激光碎石术治疗1.6-3.5cm肾结石，一次和二次手术结石清除率分别达到86.6%和100%。输尿管软镜钬激光碎石术可以避免这方面的困境，发挥其独特优势。我院近年来应用输尿管软镜+硬镜联合处理肾盂较大结石，疗效确切、并发症少。本组病例结石直径介于23--36mm，先使用Wolf F5.5输尿管硬镜直视下将肾盂结石进行粉碎，大部分肾盂结石被粉碎，剩下较小部分或大块碎石，再使用Olympus软镜检查并完全粉碎成“粉末化”或“碎块化”。选用较细的输尿管硬镜可以直接进入肾盂，与结石接触，使用500um粗光纤碎石，提高碎石效率，尤其是较大肾盂结石相当有效。并且较细硬镜镜体与输尿管之间的间隙较大，灌注水循环通畅，可保持较低肾盂压，视野清晰，有利于碎石工作的顺利进展，可节省手术时间，降低麻醉风险，规避了重大手术并发症。最后大块残石可用取石网篮套取，既可使患者术后行结石成分分析，为预防结石工作提供直接科学依据，又可防止术后输尿管“石阶”形成。我们将输尿管硬镜钬激光碎石的高效性、便捷性与软镜碎石的精细化相结合，使较大体积肾盂结石软镜钬激光碎石手术时间长、风险高的问题得到妥善解决，为较大体积肾盂结石处理提供了一种全新的思路。本组病例术后4周结石清除率达到84.2%。
输尿管软镜+硬镜钬激光碎石术是治疗较大体积肾盂结石的安全有效的方法，其碎石效率高、手术时间短、并发症低，可作为较大体积肾盂结石的治疗方案之一。
参考文献
[1]孙颖浩，泌尿系结石微创治疗的若干问题.中国微创外科杂志，2011，11（1）：6-8，12.
[2]那彦群、叶章群等，中国泌尿外科疾病诊断与治疗指南，2014，210-211.
[3]任瑞明、杨光华等，分体式软输尿管镜联合钬激光治疗肾结石60例报告[J].山西医科大学学报，2013，44（11）910-912.
[4]Probhakar M.Retrograde ureteroscopic intrarenal surgery for lager（1.6-3.5cm）upper ureteric/rernal calculus.Indian J Urol.2012，26（1）：46-49.
论文作者:毛敏,陈毅福
论文发表刊物:《航空军医》2018年17期
论文发表时间:2018/11/22
标签：输尿管论文; 结石论文; 肾盂论文; 碎石论文; 术后论文; 激光论文; 较大论文; 《航空军医》2018年17期论文;