赵楠 谈勇
（南京中医药大学 江苏 南京 210046）
【摘要】 多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是妇科临床常见的内分泌紊乱性疾病，在育龄期妇女中发病率约5%～10%，是妇女发生月经紊乱、无排卵性不孕最常见的原因之一。而在无排卵性不孕症患者，此类患者约占50%～70%，且妊娠后容易出现胚胎丢失。据临床研究报道，PCOS患者妊娠后流产可高达20～50%，严重影响了患者的身心健康。胚胎丢失出现在28周前均定义为先兆流产。发生在妊娠的12周前，称为早期先兆流产，胚胎着床后31%发生自然流产，有80%发生在妊娠早期。所以对于出现先兆流产，特别是多囊卵巢综合征患者受孕后的顾护显得尤为重要，早孕期间保胎也成为降低胚胎丢失的关键。
【关键词】多囊卵巢综合征；胚胎丢失；血热型
【中图分类号】R242 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）08-0294-02
多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是妇产科临床常见的内分泌紊乱性疾病，是妇女发生月经紊乱、无排卵性不孕最常见的原因之一。而在无排卵性不孕症患者，此类患者约占50%-70%，且妊娠后很容易引起胚胎丢失。据临床研究报道，PCOS患者妊娠后流产率可高达20-50%，且常常出现在妊娠早期，所以该类患者受孕后，如何安胎，防治胚胎丢失成为新的着眼点。本人跟师期间，谈勇老师在运用滋阴补阳序贯法联合西药促排卵助孕多囊卵巢综合征排卵障碍的患者，获得了较好的疗效，受孕率较高，且在PCOS患者保胎方面重视血热型胚胎丢失的辩证，对于安胎具有重要的意义。
1.发病机制
1.1 中医辩证
《妇科要旨 种子篇》记载的“妇人无子，因经水不调，经水不调者，皆由内有七情之伤。”肝为血脏，主疏泄，体阴而用阳。“女子以肝为先天”，肝气调和，气血调匀，则冲任二脉通盛；多囊卵巢综合征的病人临床多见多毛、痤疮、月经不调、情志不畅，同时因久不生育，心理压力较大，性情抑郁，郁火内生，就体质因素来说，归属“肝郁型”证型较多，虽经辨证治疗后肝郁有所改善，“腹中增一障碍，其气必滞”，孕后阴血聚于下焦，育养胎元，肝郁化热，胚胎丢失容易出现血热型。
中医称胚胎丢失为“滑胎”、“胎动不安”，一般认为虚证偏多，辩证常以脏腑、气血为主。临床研究发现，“肾气虚”在临床中占有40～50%的比例，治疗上予以“益气补肾安胎”治疗，已取得了较好的临床效果。而女属阴，“血少气多”，补肾之时，必当滋阴养血，血聚以养胎。“血热型”之胚胎丢失“脾肾两虚”为其发病根本原因，“肝火旺”为其主要病机，治疗故以“补肾”为大法贯穿始终，辅以“清肝热静心养胎”，标本兼固，是以达到提高妊娠成功的治疗目的。
1.2 西医病因病机
现代医学认为先兆流产的发生与胚胎因素、母亲生殖器官的异常、内分泌异常、免疫功能异常、染色体异常及环境等相关。在多囊卵巢综合征的发病中，以雄激素水平升高、高胰岛素血症和无周期性变化的较高水平的雌激素引起的H-P-O轴的干扰变化为主，可单一也可同时互相影响。由于促排卵，高浓度的激素水平下调了垂体功能，而垂体的功能恢复则需要较长的时间，垂体出现分泌的LH不足，因此，黄体发育欠佳。由于多囊卵巢综合征本身的疾病特点，引起的胚胎丢失主要来源于黄体功能的不足、子宫内膜的容受性较差，所以怀孕早期的失败是PCOS常见的妊娠并发症。
由于多囊卵巢综合征患者的治疗过程中，有时会使用体外受精（IVF)及胞浆内单精子注射技术（ICSI），取卵前控制性超促排卵(CHO)，一方面为了得到更多的成熟卵泡，同时也引起了黄体功能的不足，原因尚不完全明确。单纯促排卵也会引起黄体功能不足。另多囊卵巢综合征患者由于黄体期孕激素的分泌不足、黄体的过早衰退，继而子宫内膜分泌反应的缺乏，受精卵的发育和子宫内膜的发育不同步，引起胚胎丢失。
PCOS患者内分泌紊乱及应用促排卵治疗后，子宫内膜的容受性降低，而且此类患者的卵子质量并不高，发生流产的几率较高。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆黄体功能不全和间质的发育不良是多囊卵巢可出现高排卵低妊娠率的主要原因。
2.治疗
2.1 中医辩证治疗
中医治疗先兆流产历史悠久，很早就提出了“胎漏、胎动不安”的概念，并对其病因病机有了系统的阐述，“有母有疾以动胎，治母以安胎”，《丹溪心法?妇人》有云：“产前安胎，黄芩、白术为妙药也，条芩安胎圣药也”，后世张锡纯创制寿胎丸成为后世安胎基础方，并大量的临床研究表明，部分补肾健脾中药具有增强黄体功能，提高孕激素水平和蜕膜孕激素受体表达，改善子宫内膜的容受性，增强免疫耐受，从而有利于早期妊娠的维持，中药安胎疗效显著，未发现明显毒副作用，对子代也未发现有不良影响。
本病属于中医“胎漏、胎动不安”范畴，中医古籍对先兆流产辩证分型较多，以脾肾两虚型最为多见，认为肾气不足，冲任虚损，脾虚经络失养，血海蓄溢失常，治当补益补肾，益气安胎。但也有历代医家指出热邪致病是本病的常见病机，《医宗金鉴》中认为：胎漏多因热。当代蔡小荪认为“产前安胎当以清热养血为主，火能消物，清热则血能循经而不妄行，所以养胎”。临证当辩证分治，当清则清，当补则补。
李肖风[2]对300例先兆流产中医证候进行了统计分析，发现中医证型以“肾虚证”出现的频率最高，而不明原因出现的先兆流产多以“血热证”为主；羊琳[5]对复发性流产体质调查及相关因素分析，认为：复发性流产患者的体质类型以阳虚质、气郁质多见，体质具有可调性，针对易感体质采取适当的防治措施，可防治复发性流产。谢冉[6]对多囊卵巢综合征病因学初探及补肾疏肝法治疗多囊卵巢综合征的临床观察中发现，肝郁在多囊卵巢中占有一定的比例，应用补肾疏肝法治疗肾虚肝郁证多囊卵巢综合征患者取得了较好的疗效。莫阳[7]通过对多囊卵巢综合征中医证治及用药规律文献研究，总结出辨证分型的主要证型依次为肾虚证(43.60%)，痰湿阻滞证(27.33%)，肝经郁热证(16.32%)，气滞血瘀证(8.45%)，其他证型(4.29%)。对于安胎法中的部分中药现代研究证实：川断含维生素E，促进子宫和胚胎发育；杜仲抑制子宫收缩，并能镇静；黄芩对子宫平滑肌收缩有较强的抑制作用而安胎等等。根据阴道流血的量、色、质，腰腹疼痛的性质、程度，结合舌苔脉象症候进行分析，安胎仍以“补肾安胎”为大法，结合益气、养血、清热、活血等方法辩证施护。中药通过调整患者体内的阴阳平衡，进而引起体质的变化，以达到受孕、安胎、养胎的目的。张景岳强调孕前调治，多囊PCOS患者经治疗受孕后，但由于阴血下聚养胎，原气滞肝郁症状再次出现或者加剧，郁而化火，冲任不固，治以滋阴清热，养血安胎。选方以保阴煎加减。
2.2 西医治疗
临床中，自然胚胎丢失的发生占全部临床确定流产的10%～15%，其中80%发生在12周以前，因而在早孕期间保胎治疗成为降低胚胎丢失的关键。胡淑玲[8]等对于344例先兆流产的患者进行分析发现：先兆流产的发生与黄体功能不足关系密切。为防止流产的发生，临床多采用补充孕激素的办法进行治疗。孕激素一方面可以促进女性生殖器官和乳房的发育，又可以减低子宫平滑肌的兴奋性，抑制子宫收缩。通过孕激素受体及类胰岛素样生长因子结合蛋白1-3的介导，为受精卵提供着床条件。孕酮使妊娠时母胎的免疫耐受，保护胎儿的继续生长发育；同时可以诱导封闭抗体，使子宫内膜具有更好的容受性，子宫内膜间质出现蜕膜化，对妊娠起重要的保护作用，保护了胎儿的继续生长发育。
治疗先兆流产在使用孕激素的同时，予以心理疏导，强调卧床休息，禁止性生活，维生素E口服，定期检测血孕酮、β-HCG值及B超，无其他更好的办法。
2.3 中西医结合治疗
秉承谈勇老师整体辩证施治理念，通过探讨PCOS患者在临床上的病因病机，积极予以中西医联合治疗后受孕，继而出现胚胎丢失的患者情况进行分析。PCOS的患者月经不调，多年不孕，长期情志不遂，郁而化火，临床可表现为多毛、痤疮、月经不调、情志不畅，就体质因素来说，归属“肝郁型”证型较多，虽经辨证治疗后肝郁有所改善，但孕后阴血聚于下焦，育养胎元，“腹中增一障碍，其气必滞”，肝郁化热，出现热扰冲任，损伤胎气。故而素有肝郁表现，妊娠后出现“血热证”亦不容忽视。孕后出现血热症候者，予以保阴煎加减方治疗该病，联合运用孕激素、维生素E口服保胎，观察治疗前后中医症候积分的变化，血孕酮、HCG值上升、B超探查胚胎或胎儿，分析该方的作用机理，临床上该种辩证分型不多，可为临床辩证提供一定的参考依据。
【参考文献】
[1] 韩文莉. 血清雌孕激素水平及蜕膜中相应受体的表达与早期流产的相关性研究[D].山西医科大学，2010.
[2] 杨健.地屈孕酮片治疗先兆流产的疗效观察[J].中国医院用药评价与分析，2012（6）:536-538.
[3] 张玉珍，赵颖.中国安胎法的沿革 [J].中医文献杂志，2002（2）：48-49.
[4] 李肖风，李伟莉，张涛.300例先兆流产中医证候调查分析 [J].安徽中医药大学学报，2014（1）：28-30.
[5] 羊琳.复发性流产妇女体质调查及相关因素分析 [D].山东中医药大学，2011.
[6] 谢冉.多囊卵巢综合征病因学初探及补肾疏肝法治疗多囊卵巢综合征的临床观察 [D].北京中医药大学，2013.
[7] 莫阳.多囊卵巢综合征中医证治及用药规律文献研究[D].湖南中医药大学，2013.
[8] 胡淑玲，王翠霞.334例先兆流产患者的回顾性分析[D]，辽宁中医药大学，2011.
论文作者:赵楠,谈勇
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第8期供稿
论文发表时间:2015/7/2
标签：安胎论文; 胚胎论文; 患者论文; 先兆论文; 卵巢综合征论文; 中医论文; 体质论文; 《医药前沿》2015年第8期供稿论文;