（吉林大学第一医院 吉林 长春 130021）
【关键词】颈部；丛状神经纤维瘤；患儿；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1003-5028（2015）8-0787-02
神经纤维瘤病（Neurofibromatosis,NF）是一种常染色体遗传性疾病，根据致病基因位于染色体上的位置和临床表现不同，可分为NF1型和NF2型。NF1型发病率为1/4000~1/3000[1]，临床表现以全身大面积皮肤牛奶咖啡斑和神经纤维瘤样皮肤肿瘤及神经纤维瘤为主。目前尚无根治方法，主要以手术治疗为主[2]。丛状神经纤维瘤是神经纤维瘤病Ⅰ型的主要病变之一，占其发生率的5%~15%。2～12岁的儿童多见，好发于躯干、头颈部、四肢等神经支配丰富的部位[3]。我科于2014年11月收治一右颈部丛状神经纤维瘤患儿，由于患儿年龄小，疼痛耐受力差，对于诊疗及护理工作不能很好的配合，增加了术后护理的难度。同时由于肿物范围较大，已突入胸腔，且生长部位神经丰富，术中难免会造成神经损伤，细心的观察和护理对于及时发现和预防术后并发症尤为重要。在精心的护理下，患儿于术后第12天拆线后出院，现将护理体会报告如下。
1 病例介绍
患儿，男，4岁，因出生后即发现颈前偏右肿物伴颈部皮肤色素沉着、全身散在咖啡色斑点，门诊考虑神经纤维瘤病Ⅰ型可能性大，暂以“右侧颈部肿物”收入。查体：右侧颈部可见片状色素沉着，不均匀，呈棕色，与正常皮肤边界清，后达正中线，前越过正中至左侧颈前，上达下颌骨下缘，下达乳头上平面，累及右上肢皮肤。右侧颈部可触及质软肿物，边界不清，活动性差，自右侧枕部近正中处延伸到颈前正中，上达下颌骨下缘，累及右侧耳后组织，下达锁骨上窝。全身可见散在大小不等棕色斑块，腋下及腹股沟皮肤色素正常。辅助检查：磁共振颈部软组织平扫影像所见：右侧颞枕部、耳廓周围、颌下、颈部及颈后、胸廓前后壁软组织影内可见不规则形、迂曲条片状稍长T1稍长T2异常信号，边界不清，病变较弥漫并通过胸廓入口处突入胸腔内。2014年5月20日患儿在全麻下行右侧颈深部巨大肿物切除术、重要血管神经部分手术。手术顺利，切除组织送病理，术后病理回报：（右侧颈部）丛状神经纤维瘤。
2 围手术期护理
2.1术前护理
术前一日向患儿家属介绍术前注意事项，严格禁食水8小时以上，以免术中食物反流造成吸入性肺炎甚至窒息。术前一日给患儿洗澡，清洁皮肤，刮除前胸及颈部周围的毛发，避免术后感染。因为肿瘤生长会消耗部分营养，术前指导患儿家属给与患儿高热量、高蛋白、高纤维饮食，以增加机体抵抗力，为术后恢复打好基础。此病临床上并不多见，术前向患儿家属讲解疾病相关知识，耐心解答患儿家属提出的问题，减轻患儿家属的紧张、焦虑等情绪。
2.2术后护理
2.2.1全麻术后护理
术后遵医嘱给予患儿持续低流量吸氧，心电、血压、血氧监护。严密观察患儿的呼吸、血压、血氧饱和度、体温、脉搏的变化。同时注意观察患儿有无声音嘶哑、呼吸困难等症状。去枕平卧6小时，头偏向左侧，以免压迫伤口。6小时后协助患儿取半坐卧位或头颈部垫枕侧卧位[4]，以减轻局部切口张力，利于切口引流。此卧位可使颈部肌肉自然放松，减轻患儿因被动体位带来的不适，同时也可减轻患儿家长的紧张和恐惧心理。饮食以温凉的半流食为主，避免进食辛辣硬刺激性的食物，多吃纤维含量高的食物，注意观察患儿有无饮水呛咳，舌体运动障碍及味觉异常等。饭后漱口，保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染。保持排便排尿通畅，以免用力排便引起切口出血。
2.2.2切口加压，预防术后出血
术后切口加压包扎，严密观察局部切口有无出血及渗血，颈围有无变粗以及有无呼吸困难等症状。出血常发生于术后24-48小时之内，24小时内多见，频繁咳嗽，颈部剧烈活动，讲话过多均为术后出血的常见诱因，因此嘱患儿尽量减少讲话，静卧休息[5]。术后24小时内患侧颈部放置重约0.2kg盐袋，每放置1小时间歇30分钟，以免长期放置引起局部血运不畅，不利于伤口愈合。协助医生每日换药，常规消毒切口周围皮肤，预防感染，注意观察切口有无红肿，渗液以及切口愈合情况。
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2.2.3妥善固定，保持引流通畅
患儿术后带回两枚引流管，由于麻醉药物及疼痛的影响，患儿表现出烦躁，哭闹，易怒等不良情绪，增加了非计划性拔管的危险性，因此妥善固定引流管尤为重要。用胶布固定后贴管路标识记录引流管外露长度，每班认真交接，及早发现引流管有无脱出。告知患儿家属安抚患儿，保持患儿情绪稳定，使家属及患儿认识到引流管的对于的术后恢复的重要性，避免其将引流管拔出。观察并记录引流液的颜色、性质及量。如果24小时引流量＞200ml，血液迅速凝固，提示有出血的可能，及时报告医生，给予止血对症治疗。告知家属患儿翻身活动时，避免使引流管打折，受压，保持引流通畅。术后第7日医生给予患儿拔除颈部引流管。
2.2.4勤于观察，防止并发症
①术后第7日，观察发现患儿右侧臂围大于左侧。上肢水肿主要与淋巴回流不畅有关。测量并记录患儿的上臂围及腕围，用软枕等垫于右侧手臂下，抬高患侧肢体并制动，保持患侧肢体功能位，避免长期压迫右侧肢体，以免引起血运不畅。由远及近轻柔按摩患侧肢体，促进淋巴及血液回流。禁止在右侧肢体上进行静脉输液，测量血压，静脉采血等操作，避免患侧肢体肿胀[6]。术后第9日，测量发现患儿左右上臂围大致相等。②术后第8日，患儿右侧肢体活动较左侧明显减弱，考虑与术中臂丛神经损伤有关。指导患儿家属循序渐进的帮助患儿进行患側肢体功能锻炼。拔除颈部引流管前，协助患儿进行上肢屈伸练习，有利于淋巴及血液回流，减轻水肿，同时也可以进行锻炼肌肉收缩能力的等张练习；拔除颈部引流管后，开始进行肩关节功能锻炼，耸肩，内收，内旋，外展等动作，逐渐抬高患侧肢体，两侧同时练习，上举时手臂尽量伸直；进行颈部锻炼时动作宜慢，动作幅度适中，不宜过大，以前屈、后仰，左右弯，左右旋转为主，锻炼时颈部肌肉尽量放松[7]。
2.2.5面瘫的观察与护理
肿瘤生长部位神经丰富，术中可能会造成面神经损伤。术后注意观察患儿有无示齿偏斜，眼睑闭合不全及鼓腮漏气等面瘫的症状。如出现面神经损伤的症状，遵医嘱给予营养神经类药物对症治疗。面部感觉异常者，应特别注意食物以及面部清洁用水的温度，以免烫伤。眼睑闭合不全者，注意保护眼角膜，给予氯霉素眼药水滴眼及无菌纱布遮盖患眼，防止角膜溃烂。恢复期指导患者进行睁眼，闭眼动作训练，轻柔按摩上下眼睑组织。指导患者术后1周用手掌的大鱼际肌或指腹环形按摩患侧面部皮肤，配合针灸治疗效果更好[8]。
2.2.6皮下气肿的观察与护理
切口过大、皮肤缝合过紧等易导致皮下气肿，表现为触摸局部切口周围可有握雪感。若患者发生皮下气肿，标记皮下气肿的范围，密切观察皮下气肿的范围是否变小。小范围的皮下气肿可自行吸收，皮下气肿范围较大或并发纵隔气肿者，应协助医生剪去切口处缝线，由远及近向切口处挤压，帮助气体排出。纵隔气肿严重者，行穿刺或切开辅助排气。密切观察患者的呼吸及循环状况。
2.2.7心理护理
由于手术期间与家长短暂分离以及陌生环境的刺激，患儿常出现恐惧心理，术后尽量保持一名家属陪伴在患儿身边，满足患儿对于安全的需要，采用讲故事、看动画、肢体触摸等方法分散患儿的注意力，安抚患儿情绪。实施各项操作前向患儿及家属解释操作的目的及过程，尽量多使用鼓励性的语言，以取得患儿的配合。向患儿家属讲解术后观察及护理要点，做好疾病相关知识的健康宣教，减轻由于缺乏疾病相关知识引起的焦虑不安。
参考文献：
[1]王飞.Ⅰ型神经纤维瘤病合并腹腔恶性神经鞘瘤一例及文献复习[J].国际外科学杂志,2013年第4期.
[2]李宇轩,马宝府,杨夏末,等.面部巨大神经纤维瘤术中大量出血合并术后气道阻塞的护理[J].中华护理杂志,2013年第1期.
[3]高建,杨合英,王家祥,等.小儿上臂丛状神经纤维瘤的临床分析(附3例报告)[J].中国肿瘤临床,2012年第15期.
[4]赵丽.耳鼻喉手术患儿全麻术后卧位改良的效果分析[J].护士进修杂志,2009年第3期.
[5]李玉红.颈部肿物切除术后护理新方法探讨[J].中国社区医师（医学专业）,2012年第3期.
[6]许萍.乳腺癌术后的康复护理和功能锻炼[J].中国卫生产业,2014年第8期.
[7]王娟,安宁.甲状腺癌联合根治术后肩关节功能锻炼方法的探讨[J].甘肃医药,2011年第6期.
[8]万静.听神经瘤术后并发症的护理[J].医学信息,2013年第28期.
作者简介：
邵建丽（1965-）女，主管护师。
论文作者:邵建丽,潘雨利,周雪（通讯作者）,李修英
论文发表刊物:《河南中医》2015年8月供稿
论文发表时间:2015/11/23
标签：患儿论文; 术后论文; 颈部论文; 切口论文; 神经论文; 家属论文; 纤维瘤论文; 《河南中医》2015年8月供稿论文;