（1青岛大学医学部护理学院 山东青岛 266000）
（2青岛大学附属医院 山东青岛 266300）
【中图分类号】R751 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）06-0001-03
放疗是目前治疗恶性肿瘤的主要治疗手段之一，但在治疗肿瘤的同时对正常组织也有一定的损伤，可引起各种急慢性皮肤损伤。严重时可影响放疗计划的顺利进行。因此放疗期间尽可能的减轻患者的皮肤反应是护理的关键。
1.放射性皮肤损伤
放射性皮肤损伤是指在放疗过程中各种类型的放射线（包括粒子、电子、中子、质子等）辐射作用所引起的放疗区皮肤组织等任何肉眼可见的早期及晚期病变[1]，是肿瘤放射治疗最常见的并发症，制约着肿瘤放射治疗的完成。据国内外报道，放疗患者若不采取任何保护措施，放射性皮肤损伤的发生率可达90%以上。
1.1机制
1.1.1 细胞生物学机制
Coldberg和Mcgynn研究表明，放射性皮炎发生的细胞生物学机制为射线产生的自由基和活性氧损伤基底层细胞，阻止基底层细胞分裂增殖及向表层迁移角化，从而引起放射性皮肤损伤[2]。
1.1.2 分子生物学机制
放射线可引起P53、Bax等凋亡诱导基因过表达和Bcl-2、Ras等凋亡抑制基因低表达，导致过度的细胞凋亡，引起皮肤损伤[3-5]。
1.2损伤的影响因素
1.2.1 内在因素
包括患者的年龄、机体的整体状态、营养状况、皮肤特点、照射部位、受照射的面积、一般情况以及种族等。
1.2.2 外在因素
包括放射线的能量、放射剂量、分割方法、治疗时间和疗程、照射线的种类、放射不良反应处理等多种因素。
1.3严重程度分级
按美国放射肿瘤小组（RTOG）的标准[6]分为5级分别为：
0级：无变化；
1级：皮肤出现点状红斑，脱毛，干性脱皮；
2级：皮肤出现明显红斑，斑状湿性脱皮或中度水肿；
3级：出现融合性湿性脱皮或凹陷性水肿；
4级：皮肤出现溃疡，出血或坏死。
2.防治及护理
2.1 皮肤护理
皮肤护理的目的是减轻患者的不适与痛苦，保护皮肤的完整性，预防感染，使放疗计划顺利进行。要向病人说明保护照射野皮肤对预防皮肤反应的重要作用。选用全棉柔软内衣，尽量不穿高领衣物，避免粗糙衣物摩擦，照射野可用温水和柔软毛巾轻轻沾洗[7]，局部禁用肥皂擦洗或热水浸浴，局部皮肤禁用碘酒、酒精等刺激性消毒剂，避免冷热刺激如热敷、冰敷等。照射区皮肤禁止剃毛发，宜用电剃须刀，照射区皮肤禁止用手撕剥，防止损伤皮肤造成感染，保持皮肤清洁干燥[8]。
2.2 心理护理
放疗前病人都有焦虑和恐惧心理，护理人员应进行放疗宣教，如放疗的作用、方法、不良反应以及注意事项，放疗部位皮肤保护及皮肤保护剂的使用。当病人进行各种检查诊治时，须先简明扼要的向病人解释有关目的及注意事项。根据病人自身的特点和疾病的特点，制定个体化的健康教育计划，对放疗给予不同时期的知识教育，鼓励病人表达内心感受，多与病人交流，使患者积极配合治疗[9]。
2.3饮食与健康
给予正确的营养知识，做好放疗期间饮食指导。宜进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，并少量多餐、多饮水、多吃富含维生素的蔬菜水果。必要时可与医生商量，静脉补充营养和热量，提高机体免疫力。营养丰富的饮食可以推迟放射性皮肤损伤的发生时间，减轻皮肤损伤程度，保证放疗效果，提高患者的生活质量。
2.4放射性皮肤损伤防治
2.4.1 药物治疗
（1）比亚芬比亚芬又称三乙醇胺乳膏，是由法国梅迪克斯制药厂研发生产[10]。它是一种复合制剂，具有良好的水合作用，涂抹后可预防和减轻照射野皮肤的干燥，有清洁和引流的双重作用，还具有改善微循环对损伤组织的作用，同时加快渗出物的排出，促进损伤组织的愈合。比亚芬还能减轻炎症反应，减轻组织水肿，提高皮肤耐受性。王福光等[11]将52例头颈部及胸部肿瘤随机分为治疗组27例，对照组25例。在其它护理措施想同的情况下治疗组在放射治疗开始即给予比亚芬涂抹，对照组采用其他皮肤保护剂。治疗组放疗过程中发生轻度放射性皮炎，对照组发生中至重度放射性皮炎。说明比亚芬能有效的预防治疗放射性皮炎[12]，保证放疗顺利进行。但当皮肤出现破溃时使用比亚芬效果不佳[13-14]。
（2）蓝科肤宁蓝科肤宁具有较强的抗炎、抗过敏作用。湿敷时可在体表形成一种保护膜减轻炎性反应的作用。它属于非激素类药物，气味清淡、性质柔和，患者更易于接受[15]。吴惠琼[16]等将80例头颈部恶性肿瘤放疗后合并湿性放射性皮炎患者随机分为观察组和对照组各40例。观察组给予蓝科肤宁进行局部湿敷，对照组给予0.02%呋喃西林液。观察组效果明显较好。蓝科肤宁治疗头颈部恶性肿瘤患者放疗后合并湿性放射性皮炎操作简单易行、方便经济、无不良反应，明显缩短愈合时间，提高放射性皮炎的治愈率。
（3）超氧化物歧化酶超氧化物歧化酶是一种自由基清除剂，能透过皮肤黏膜并具有缓解局部皮肤黏膜中的自由基，提高皮肤和黏膜的辐射损伤耐受剂量。奥克喷是超氧化物歧化酶及其他活性剂进行配比而研发出的一种新产品，含有丰富的自由基清除剂。可以直接及时的清除放疗产生的有害自由基，切断反应链。赵全娣[20]研究发现奥克喷对于防止放射性皮炎具有较好的效果，可以明显降低放射性皮肤损伤的发生率，使损伤的发生时间延长。皮肤发生破损后，继续使用奥克喷能使病人继续放疗而损伤不加重，但过敏体质患者慎用。
（4）维生素VitE能清除自由基，维持酶活性，增加线粒体和生物膜功能维持组织新陈代谢。Ravo[21]等研究表明：VitE能有效防治放射性皮炎。VitB12参与蛋白质、脂肪和糖的代谢，有助于修复皮肤黏膜上皮细胞和血管内皮细胞[22]。鞠云鹤[23]等证明VitB12混合液治疗放射性皮肤损伤80.7%的患者损伤抑制在1～2级。
（5）济安舒能喷雾剂济安舒能喷雾剂是一种外用喷剂[24]。将药物喷洒后能形成隔菌与透气的分子级隔离网膜，能控制和吸收渗出物，具有保护创面、抑菌防粘连、止血镇痛、防治再感染和促进伤口愈合的作用[25]。蔡卫玲[26]等研究济安舒能喷雾剂能促进鼻咽癌病人放射性皮炎创面的修复，疗效可靠。
（6）喜疗妥喜疗妥软膏的有效成分是组织性肝磷脂，主要活性成分是多磺酸及黏多糖，可由皮肤渗透进入皮下组织和真皮层发挥作用。具有抗凝抗炎抑制胶原纤维细胞增殖，促进透明质酸合成及局部血液及淋巴液的循环。[17]但对肝素过敏患者不宜采用喜疗妥外涂。
（7）清得佳清得佳是英国施乐辉有限公司生产的一种无定型水凝胶。其主要成分是水、丙二醇和羧甲基纤维素。可在创面形成一层薄薄的覆盖物，使创面处于湿性环境[18]。有利于坏死组织和纤维蛋白溶解[19]。提高了照射野皮肤对射线损伤的耐受性，降低皮肤损伤程度，缩短了放射性皮炎的治愈时间。在预防放射性皮炎方面效果好，价格便宜值得推广应用。
2.4.2物理治疗
（1）局部冷疗冷疗可使局部血管收缩，血流减少，组织细胞供氧减少。据报道[27]局部冷却对皮肤口腔黏膜具有防护辐射作用。这就是电离辐射的生物学温度效应原理，即低温状态影响自由基扩散。龚国梅[28]等进行了口含冰对恶性肿瘤患者头颈部放疗后防治口腔黏膜炎的临床研究。研究表明：口腔低温可防治口腔黏膜反应。
（2）局部氧疗氧疗可增加局部组织供氧，破坏厌氧菌的生存环境，加速创面干燥，减少炎性渗出，加快创面愈合。2003年美国Sen医生首次报告认为伤口愈合延缓的主要原因是血管断裂面的低氧血症。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆何林[29]通过对92例放射性湿性皮炎进行局部氧疗的疗效观察证明局部氧疗治疗放射性湿性皮炎能加快伤口愈合。
（3）光敏拮抗剂类皮肤保护剂光敏拮抗剂类可以选择保护正常组织不受放射线伤害，增大正常组织细胞和肿瘤细胞对放疗敏感性的差别，保护人体正常细胞，可在皮肤表明形成一层隐性膜。徐安利[30]等研究报道光敏拮抗剂类皮肤保护剂有较强的阻菌性，抗炎、促进放疗后皮肤修复疗效显著。
2.4.3中医中药
中医学认为放射线为热毒之邪，因此治疗应以清热解毒、消肿止痛、活血化瘀为主。
（1）芦荟文献报道芦荟汁对放射线所致皮肤损伤有很好的预防和控制效果。刘小平[31]等研究结果显示鲜芦荟汁外涂在预防放射性皮炎的发生及控制上能有效减轻皮肤放射性损伤程度。说明鲜芦荟汁外涂能明显促进放射性皮炎创面的愈合，并且物美价廉，有较好的社会和经济效益。
（2）荆芥连翘汤荆芥连翘汤由荆芥、连翘、白芷、生地、白芍、当归、甘草以及黄连等组成，具有清热解毒、活血化瘀的功效，抗菌效果显著。兰海梅[32]等通过18只清洁级雌性Wistar大鼠证明荆芥连翘汤对大鼠放射性皮炎有效。
（3）龙血竭胶囊龙血竭胶囊是纯天然的中药制剂，具有活血化瘀、定疼止血，增强人体免疫力等功效。它所含的龙血竭皂甙有较强的抗炎镇痛作用。将粉末调成糊状便于外敷创面，并且无刺激及毒副作用[33]。
2.4.4 外科手术
因放疗引起的皮肤溃疡及坏死组织移植的修复方法仍是目前治疗严重放射性皮肤损伤的主要手段。若发生溃疡很难自愈，保首治疗效果不佳，病人自身形象紊乱，此时患者全身情况允许，应手术切除溃疡及周围病变组织，并应用整复外科方法进行创面修复。
3.总结
综合上述，急性放射性皮肤损伤是肿瘤放疗最常见的并发症。对于放射性皮肤反应最重要的预防工作。近几年来，临床上对急性放射性皮肤损伤的防治及护理由较多的技术和方法。我们通过对病人的心理护理、健康教育、皮肤护理等各方面的指导已经取得了一定的成效，皮肤反应发生率明显降低，但仍存在一系列问题，还需我们不断探索。
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论文作者:徐高鑫1,宋金霞2（通讯作者）,王宏桥2, 周静2
论文发表刊物:《心理医生》2016年6期
论文发表时间:2016/8/4
标签：皮肤论文; 损伤论文; 放射性论文; 性皮炎论文; 患者论文; 肿瘤论文; 创面论文; 《心理医生》2016年6期论文;