刘鹰
（河南省平顶山市第二人民医院急诊外科河南平顶山467200）
作者简介：刘鹰（1962-），汉族，籍贯（湖北省武汉市），学士学位，副主任医师，研究方向：急诊外科。【摘要】目的:探讨急诊小面积皮肤撕脱伤的处理方法及注意事项。方法：总结了近5年来收治的128例肢体小面积皮肤撕脱伤，采用撕脱皮肤完全削薄及撕脱皮肤半削薄修剪原位回植的方法修复创面30例，直接原位缝合98例。结果：98例直接原位缝合者中，部分皮瓣感染坏死15例。17例半削薄修剪法原位回植者中全部无感染。13例全部无血运皮瓣全部修剪成全厚皮片原位回植者中，1例为良。17例部分无血运皮瓣半削薄修剪和13例全部无血运皮瓣全部修剪皮瓣的病例，随访6个月～25年，1例有面积为15cm2的疤痕，其余病例皮肤创面愈合呈线型疤痕，皮肤弹性、外观及感觉良好。98例原位直接缝合者中，15例皮肤创面疤痕较大(面积为15~16cm2)，皮肤弹性、外观及感觉差。结论：根据皮瓣血运，采用撕脱皮肤完全削薄或撕脱皮肤半削薄修剪原位回植的方法修复创面效果满意。
【关键词】皮肤撕脱伤;分型;皮瓣;回植
【中图分类号】R2467【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0337-02
小面积皮肤撕脱伤是急诊最常见的创伤之一，如果处理不当，可致皮肤感染坏死、伤口延迟愈合、慢性溃疡或瘢痕挛缩，从而影响外观和功能。笔者总结了近5年来收治的128例肢体皮肤撕脱伤，采用撕脱皮肤完全削薄或撕脱皮肤半修剪原位回植的方法修复创面，效果满意。
1资料与方法
11一般资料:本组男92例，女27例。年龄2～58岁。撕脱面积在1%体表面积以下（撕脱面积15×3～10×18cm）。其中，包括不完全性撕脱115例，完全性撕脱13例，受伤到就诊时间10min～8h。车祸辗轧伤65例，机器绞轧伤16例，刀砍伤28例，玻璃割伤19例。头面部48例，躯干12例，上肢32例，下肢36例。合并肢体骨折24例，肌肉部分撕脱13例，肌腱外露8例。直接原位缝合98例，部分原位直接缝合及部分修剪成全厚皮片回植17例（半修剪法回植），全部修剪成全厚皮片原位回植13例。
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12方法:在排除骨折和其他脏器损伤的前提下，行常规清创，检查有无异物，检查血管神经及肌肉肌腱有无损伤，如有损伤，先行处理；如有骨折一般采用外固定架或石膏外固定；接着检查皮瓣血运，不要受长宽比例的限制，应该一看颜色，二修剪皮瓣边缘。注意皮肤层不要剪断，保持皮瓣的整体完整性，一直剪到有皮下出血处。可采用半修剪法或全修剪法。一半血运差的皮瓣削薄成全厚皮保留真皮下血管网，另外，血运好的皮瓣不修剪削薄的方法就是半修剪法。全部皮瓣削薄修剪就是全修剪法。如果修剪的皮肤较少，可以去除修剪的皮瓣，直接减张缝合或“V”“Y”整形缝合。如果不能减张缝合或“V”“Y”整形缝合，则采用半修剪法。半修剪法是采用一半打包加压，一半直接原位缝合。如果全部皮瓣无血运，就全部修剪成全厚皮片，原位回植缝合后打包加压（有蒂的皮瓣可不必断蒂）。注意彻底清创，去除坏死组织和异物，彻底止血。皮瓣基底应该血运良好，不要有骨质或肌腱等的暴露。如有骨质或肌腱等的暴露，应该用血运良好的皮瓣覆盖（如局部转移皮瓣或其他皮瓣等），不能在其上回植修剪的全厚皮。
13疗效判断标准：优：皮瓣无坏死，回植皮片成活95%以上，愈后无明显瘢痕，肢体功能无障碍；良：皮瓣小范围坏死,回植皮片成活80%～95%，愈后轻度瘢痕增生但不影响肢体功能；差：皮瓣坏死1/3以上，回植皮片成活80%以下，或愈后瘢痕明显，肢体活动受限。
2结果
98例直接原位缝合者中，差者15例。17例半削薄修剪法原位回植者中全部无感染，效果优。13例全部修剪成全厚皮片原位回植者中，1例为良。17例半削薄修剪和13例全部修剪皮瓣病例，随访6个月～25年，1例有直径为15cm2的疤痕，其余病例皮肤创面愈合呈线型疤痕，皮肤弹性、外观及感觉良好。98例原位直接缝合者中，15例皮肤创面疤痕较大(面积为15~16cm2)，皮肤弹性、外观及感觉差。
3讨论
肢体撕脱伤分为四型［1］：Ⅰ型为单纯皮肤撕脱伤；Ⅱ型为撕脱伤合并骨折，无深部组织或骨外露；Ⅲ型为撕脱伤合并骨折，深部组织外露；Ⅳ型为撕脱伤合并神经和/或血管损伤。每型又分为三个亚型：亚型a为片状撕脱伤，亚型b为套状撕脱伤，亚型c为潜行剥脱伤。
笔者对急诊小面积皮肤撕脱伤，多采用撕脱皮肤修薄，全厚皮片回植，或加直接减张或整形缝合（“V”-“Y”或旋转皮瓣）。取得了良好的治疗效果。现总结几个在小面积皮肤撕脱伤皮肤修薄回植时须注意的问题，以供商讨：①彻底清除创面坏死组织和异物，创造良好的环境，是皮肤回植成功的基础。②判断皮瓣血运，合理修剪皮肤。皮瓣血运是否良好是皮瓣成活的一个关键要素。在修剪皮瓣时，注意保温。③创面止血要彻底。创面止血不彻底引起植皮后皮下血肿、皮片漂浮，从而使创面与皮片接触不紧密，增加清创后皮肤张力，使皮肤与创面难以建立新的血供，致使植皮坏死，修复失败。压包扎。未修剪的皮瓣给予适当压力的均匀松软的包扎，创面凡士林纱布需保持其网眼通畅及纱布的油性，软包扎均匀，特别注意皮瓣蒂部基底不能压力过大，而影响皮瓣血运。敷料首次更换应在敷料干燥情况下以1周左右为宜，如果敷料干燥，无明显皮肤周边发红及过多分泌物，不必过早松开打包，一般在15天解开压包，可防止因皮片移动而引起皮片坏死。④妥善地加压包扎与固定，术后包扎是关键。一般采用修剪后的全厚皮片予以缝合打包加压包扎。同时，应注意术后给予适当的制动与固定，适当抬高患肢，减少局部活动，防止因皮片移动而影响皮瓣血运，引起皮片坏死。敷料首次更换，应在敷料干燥情况下以1周左右为宜，如果敷料干燥，无明显皮肤周边发红及过多分泌物，不必过早松开打包，一般在14天解开压包，可防止因皮片移动而引起皮片坏死。
参考文献
［1］杨润功，张伟佳，郑晓勇，等.下肢严重皮肤撕脱伤的分开和处理对策［J］. 实用手外科杂志，2007，6：7376
［2］季新民，胥少汀，王大雄.实用骨科学［M］.北京：人民军医出版社，1990：849851
论文作者:刘鹰
论文发表刊物:《河南中医》2013年10月第2期供稿
论文发表时间:2014-3-19
标签：原位论文; 皮肤论文; 创面论文; 敷料论文; 肢体论文; 急诊论文; 疤痕论文; 《河南中医》2013年10月第2期供稿论文;