黑龙江省农垦齐齐哈尔管理局中心医院 黑龙江齐齐哈尔 161005
【摘 要】目的 探讨急性动脉栓塞的诊治。方法 对急性动脉栓塞的诊治方法进行分析。结论 此病属于急症，进展快，后果严重，诊断明确后积极采用手术或非手术方法等有效措施。
【关键词】内科；诊治；急性动脉栓塞
0引言
急性动脉栓塞(acute arterial occlusion)是由心脏或动脉壁脱落的血栓、斑块或进入血管内的异物栓子，随血流冲入并停顿在口径与栓子大小相似的远段动脉内，造成动脉栓塞，引起相应动脉血流障碍的急性病变。血栓栓子约90%以上来源于心脏，大多数嵌塞于腹主动脉末端和下肢动脉内，特点是起病急，症状明显，进展迅速，预后差，需积极处理。
1诊断
有动脉粥样硬化、心肌梗死、房颤、风湿性心脏病或感染性心内膜炎的患者，突然发病出现5P症：即下肢疼痛(pain)、苍白(pallor)、脉搏减弱或消失(pulSelesneSs)、感觉障碍(paresthesia)和运动障碍(paralySis)的表现，结合实验室检查，诊断多无困难。对诊断有疑问或需手术治疗的患者，行动脉造影有助于诊治。
2非手术治疗
动脉栓塞的患者常伴有严重的原发心血管疾病，因此，即使主要措施为手术治疗，亦应重视手术前后原发性心血管疾病与一般对症支持等非手术治疗，以改善全身状况，减少手术风险性，提高手术成功率及改善预后。非手术治疗措施适用于：栓塞动脉非重要的主干动脉，患者有手术禁忌证，不能耐受手术者，肢体已严重感染、坏疽等情况，主要治疗措施包括溶栓、抗凝、抗血小板等治疗。
2.1一般处理 密切观察患者生命体征及患肢病情变化，严格卧床休息，患肢制动、保暧，应置于比心脏平面稍低位置。注意原发病如心脏疾病的治疗。
2.2溶栓治疗 越早效果越好。主要药物有链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂(tissue type plasminogen activator，t-PA)、基因重组纤溶酶原激活剂(rt-PA)以及新型溶栓药物如Reteplase(r-PA)、Lanetoplase(n-PA)、TNK-组织型纤溶酶原激活剂(TNK-tPA)、葡激酶(staphylokinase，SAK)等，因尿激酶价格便宜，效果肯定，国内以尿激酶应用最广泛。出血素质者、严重肝。肾功能不良者、近期(<3周)大手术及严重外伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏等、妊娠初3个月或产后5天术内者禁用；近期有活动性内脏出血者、入院时严重且未控制高血压或慢性严重高血压病史者慎用。尿激酶等纤溶药物，可经静脉内注射、栓塞动脉近端穿刺注射以及经动脉内导管利用输液泵持续给药等三种方法，尿激酶(urokinase)50万U/d，持续10~14天，如注射部位出血或血肿、皮肤、黏膜、胃肠道、泌尿系统出血征象等，及时有效处理或停用溶栓药。
2.3抗凝治疗 为防止栓塞动脉血栓延伸和继发血栓蔓延，主要药物有肝素和香豆素类衍化物。可配合溶栓治疗。使用禁忌与溶栓治疗相似。
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2.3.1肝素(UH) UH目前主张用电子微量泵24h连续静脉推注，先按0.5mg/kg静脉推注1次，然后将UHl00mg加入生理盐水稀释至50ml，微量泵维持滴注8h，疗程5~7天。用药期间不断监测aPTT，使其维持正常值的1.5~2.5倍(通常在50~80s)。
2.3.2低分子质量肝素(LMWH) 低分子肝素因疗效确实、用药方便、无需监测等优势，应用越来越普及，LMWH可直接通过皮下注射给药，生物利用度高，常用的依诺肝素皮下注射，每次20mg，每12h皮下注射1次，持续5~7天，抗凝治疗的主要并发症是出血，应加强防治。
2.3.3香豆素类抗凝剂 最常使用的为华法林，一般在肝素或低分子肝素使用5~7天后开始第1日5~10mg，口服，次日起用维持量，2.5~7.5mg/d，维持3~6个月，注意监测凝血酶原时间(PT)以及国际标准化因子(INR)，使INR维持在2.0~3.0，并根据INR值调整华法林用量。
3手术治疗
目前手术方法主要是取栓术，其次为血管移植术、血管成形术等。
3.1取栓术 凡是趾或指动脉分支以上的急性动脉血栓形成，肢体尚未坏疽，都应及时作手术取栓，禁忌证：患肢发生坏疽，全身一般状况差，不能耐受手术。手术时间愈早愈好，发病4~6h内，肢体缺血但未出现严重坏死，手术取栓效果较好。发病时间越久，血栓越容易在动脉内机化、与动脉壁粘连，造成手术困难，且术后容易再次形成血栓。手术方法主要有和切开动脉直接取栓术，Fogarty气囊导管取栓术基本步骤是：根据动脉大小选择适应Forgarty气囊导管(从股动脉向上取栓可用F5，F6或F7号导管、向下取栓可用F5，F4或F3号导管，动脉及其分叉动脉可用F4，F3或F2号导管)。经一倾0股动脉(作股动脉切口)插到预定高度，将气囊内注入相应的生理盐水，缓慢拉出导管，血栓顺导管从动脉切口处带出，抽出气囊内盐水、肝素盐水洗净导管后再次插入，重复上述过程，直至有高压的动脉血喷出为止。切开动脉直接取栓术方法是分离出栓塞的动脉，阻断远端，切开动脉壁，轻轻地挤出血栓。现多用Fogarty导管取栓，取栓后应重视肌病肾病性代谢综合征的防治：如酸中毒、高血钾、肌红蛋白尿、肾衰竭、心力衰竭、休克等情况，因此术后要加强监护、严密观察患肢的血供及患者全身状况，死亡病例常发生在术后，因此术后的严密观察和积极治疗尤为重要。
3.2血管移植术 主要包括动脉旁路移植术，适用于血栓部位较局限，血管流入和流出道均通畅。一般选用自体大隐静脉做移植血管，具体操作：取大隐静脉，将大隐静脉置于皮下，并与病变动脉的近、远端做倒置的端侧吻合。如自体大隐静脉已被抽剥或有病变，可移植入造血管。近年也有用人体脐静脉移植的。另有一种方法做原位大隐静脉移植，不需游离静脉，两端切断后直接与动脉做端侧吻合。
3.3经皮经腔血管成形术 是近几年迅速发展起来的一项新的治疗手段，适用于中等至大的血管局限性、孤立短段狭窄、多发、分散的短段闭塞。手术包括球囊成形术、动脉粥样物质切除、支架植入术等，其具有微创性、术后恢复快等优点。
3.5截肢术 肢体坏疽或经积极取栓和非手术治疗无效，肢体容易发生严重感染产生毒素，导致败血症危及生命，故应积极施截肢术。
参考文献：
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[2]孙洪利,马凯,苑庆日,韩冰,张红岩,都凤军.急性下肢动脉栓塞取栓术后血栓再形成的治疗[J];中国普通外科杂志;2011,6
[3]褚光平,蔡敬铭,肖亿,刘强.急性下肢动脉栓塞的治疗方法比较[J];临床医学;2006,9
论文作者:杨志刚
论文发表刊物:《航空军医》2015年15期供稿
论文发表时间:2015/12/11
标签：动脉论文; 栓塞论文; 肝素论文; 血栓论文; 手术论文; 导管论文; 静脉论文; 《航空军医》2015年15期供稿论文;