摘要：油田某社会保险事务所担负着包括改制单位在内的50余家单位、约7万参保人员的社会保险管理与服务工作。是油田负责社保业务单位最多、服务人口最多的基层社保所。本文以该所城镇职工医疗保险资金近三年来的实际支出数据为分析对象，具有代表性，可以为油田进一步修改完善城镇职工医疗保险政策提供依据和参考。
关键词：城镇职工；社保；医疗；资金；使用
引言：
国家制定城镇职工医疗保险政策，二十多年来，根据资金的筹集使用情况，结合“以收定支、收支平衡”的总体思路，油田对城镇职工医疗保险政策进行了不断调整和完善，建立起了基本医疗保险、补充医疗保险、工会医疗救助等多层次的医疗保障体系，满足了广大职工不断增长的医疗保障需求，为油田生产发展与深化改革起到了保驾护航的做用。
一、城镇职工医疗保险基金支出统计
（一）基本医疗保险基金支出统计
城镇职工基本医疗保险基金支出主要包括：门诊账户金、4万以内的住院医疗费。
（二）补充医疗保险基金支出统计
补充医疗保险是为了提高城镇职工医疗保险保障水平，由用人单位和个人自愿参加的一种补充性保险，是对基本医疗保险的补充。油田城镇职工补充医疗保险基金支出主要包括：门诊大额医疗费补助、门诊慢性病、住院大额补助、太平洋商业医疗保险（数据掌握不完整，本文不做分析）。
1、门诊大额医疗费补助支出情况
2、门诊慢性病医疗费用支出情况
3、住院大额医疗费补助情况
二、城镇职工医疗保险支出分析
（一）城镇职工基本医疗保险支出分析
从以上表格所列数据可以看出，基本医疗保险门诊账户金与住院医疗费用支出都呈逐年增长趋势，分析原因，主要有以下几点：（1）、油田职工平均年龄偏大，退休职工人数越来越多，所占比例越来越大，年老者多病；（2）、医疗科学技术的发展、医疗单位的创收、定点药店的增加等等因素；（3）、门诊医疗政策的调整也促使部分人大手大脚消费个人账户。
（二）城镇职工补充医疗保险支出分析
1、门诊大额医疗费补助
由表三可以看出，门诊大额医疗费补助逐年增长趋势明显。这主要是由于以下几个方面的原因：（1）、油田自2002年实行门诊大额制度起，连续五次对该政策进行了调整，由开始的当年药品费自负2000元，2000元到5000元部分按50%报销，调整到目前的当年医疗费自负600元，600元到10000元按85%报销。政策的调整无可厚非，是社保部门在利用有限的医疗保险资金结余，尽量为患病职工多提供一些保障。但通过政策的变化，我们也可以明显的看到：一是费用范围放宽了，药品费改成了医疗费，这样一来，检查、化验、治疗等各种费用都纳入进来了。二是门槛降低了，起负段从2000元降低到了600元。三是报销比例提高了，由50%提高到85%；四是封顶线由5000元提高到了10000元。这样调整的结果是极大的提高了职工门诊医疗费用的保障水平，但也让一部分人看到了自负成本过低、有利可图，因而挺而冒险，出现一些违规医疗行为，比如：全家人用一个家庭成员的个人账户、突击刷卡消费甚至套现。（2）、退休群体的人数每年增加，退休后的医疗个人账户金根据油田平均工资水平记入，因此，这部分人账户记入费用不多，又年老多病，成了门诊大额医疗费报销增长的主要因素。（3）、门诊大额医疗费政策从2002年开始实行，经过长时间宣传和参保人员之间的口口相传，已深入人心，再加上目前政策的报销比例与报销金额都非常令参保人员满意，所以，会有越来越多的人了解并利用这一政策。
2、门诊慢性病
油田城镇职工医疗保险门诊慢性病是指恶性肿瘤、肾移植等11种重大疾病。门诊慢性病目前实行局内定点医院制度与局外转诊慢性病制度，局内定点医院由社保中心根据往年慢性病开展情况、服务职工人口情况等数据，每年给各医院一定指标，对应社保所负责监管、审核结算，局外转诊慢性病由定点医院转诊和慢性病局外定点两部分组成，皆是发生费用后依据政策在所内报销，由表四中数据可以看出，慢性病人数及费用支出也呈逐年增长趋势，这主要有两个方面的因素：（1）、由于先进医疗设备、先进医疗技术的投入使用，导致恶性肿瘤等很多重大疾病的早期发现、早期治疗，治疗周期长、治疗方式多，相应医疗费用也会增加。（2）、患慢性病的人数增加、存活周期长，虽不能做到药到病除，但对恢复健康的渴求、对医疗药品发展的信赖，促使人们不断提出新的医疗需求。
3、住院大额医疗费补助
住院大额医疗费补助是指年度住院医疗费30万以上的部分，在所里按80%给予补助。目前，这一部分人数与数额都不多，但也可以看出，随着社会经济的发展、人们富裕程度的提高，未来会有越来越多的患者本人及家属对医疗保险提出这样的需求。表五中，个人年度医疗费达百万元以上，虽然家庭负担不轻，但也同样给我们提了个警示，如果人数多了，上不封顶、80%的补助比例也考验着医疗保险基金的支付能力。
三、完善城镇职工医疗保险政策的几点探讨
1、完善城镇职工基本医疗保险的探讨
（1）降低或调整医疗保险个人账户金的记入规模，充实基本医疗保险统筹金，增强统筹金的抗风险能力。目前，由于医疗保险个人账户金的计入比例不合理，导致一方面个人账户金沉淀过多（全油田20多亿）；另一方面，统筹金支付能力捉襟见肘，如：门诊大额医疗费本应该由基本医疗保险统筹金支付，由于支付能力不足，转而由补充医疗保险基金支付，挤占了补充医疗保险基金。
（2）拓展账户金的使用途径。医疗保险是“以收定支、收支平衡”的一个险种，目前账户金大规模的闲置，在一定程度上造成了资源的浪费。一部分人大额度连续刷卡消费，甚至套现后去冲击门诊大额的做法也提醒我们应改革完善。对于个人账户金的设立和使用，各省市有很大的不同。2007年珲春市就取消了账户金的设立；深圳市也是几年前就允许个人账户金积累超过上年度在岗职工平均工资的，超过部分可用于支付直系亲属就医自付的基本医疗费用、健康体检、预防接种等费用。国务院发布的“十二五”医疗改革规划要求：医疗保险的重点要从扩大覆盖面范围转移到提升质量上来。医疗保险由疾病保险向健康保险、预防保险的理念已在我国提倡。近日山东省如济南市、烟台市等相继出台政策，基本医疗保险参保人员到定点健身场所进行规定项目的健身，可使用本人医疗账户余额支付健身费用。由此可见，油田也应该开始探讨医疗保险个人账户金使用的改革。拓宽使用渠道，目前来看，是减少个人账户金浪费使用的好办法。比如用于支付参保人员医疗报销之后符合医疗报销规定的自付部分费用，从而减轻参保人员负担；又比如支付合理的健身支出，从而减少参保人员患病的机率。
2、完善补充医疗保险的探讨
补充医疗保险是企业行为，每个企业的政策不一致，保障程度也不相同。它是在基本医疗保险的基础上提高城镇职工的医疗保险保障水平，体现的是企业对患大病、负担重职工的一种福利，因此，补充医疗保险应区别于基本医疗保险。在政策层面制定时，应让职工享受完基本医疗保险政策后，再开始享受补充医疗保险政策。让享受到补充医疗保险政策的职工有归属感，培养员工的忠诚度。
（1）门诊大额医疗费补助政策应调整为基本医疗保险支付范畴，根据基本医疗保险基金支付能力调整相应支付水平。如基本医疗保险基金不足，应取消门诊大额医疗费补助政策，改为扩大慢性病范围，由补充医疗保险基金支付。
（2）门诊慢性病目前按照总额控制、指标分配、费用预付的模式管理，基本由定点医院主管，社保部门只是负责监管。但仅仅从11种慢性病人群门诊慢性病支出费用来看，由于“总额控制、超支不付”的原则，费用增长速度合理、控制效果理想。但在实际中，各慢性病定点医院存在指标高低不同、慢性病鉴定标准松严不一、同一慢性病用药目录也不一样情况。作为弱势群体，病人及其家属无力说服医院，只能忍气吞声。职工门诊慢性病可以参考城镇居民慢性病的管理办法，由油田统一标准、统一组织鉴定、分医院享受待遇，用药目录统一规范，费用设起付段与封顶线，这样可以增强职工门诊慢性病管理的规范性，避免浪费，提高基金的使用效率。
（3）住院大额医疗费补助政策应探讨设立封顶线，在目前基金充足、支付风险小的情况下，可以把封顶线设得高一些，但没有封顶线的政策是存在风险的，应尽早完善为安。
结束语：
医疗保险基金是广大参保人员的救命钱，如何把有限的资金用到最需要的地方？这需要我们社保人结合实际情况进行不断地分析探讨，努力从现有政策的实施过程中发现问题、提出建议，给油田完善医疗保险政策提供依据和参考。
论文作者:陈红
论文发表刊物:《基层建设》2018年第19期
论文发表时间:2018/8/15
标签：医疗保险论文; 慢性病论文; 门诊论文; 医疗费论文; 政策论文; 油田论文; 基本医疗保险论文; 《基层建设》2018年第19期论文;