（湖南省资兴市第一人民医院；湖南 资兴423400）
[摘要] 目的：总结分析术前CT辅助定位在经皮肾微造瘘取石术(Min-PCNL)中的作用。方法：1060例次肾结石或输尿管上段结石需行Min-PCNL的患者，采用术前CT辅助定位和术中X线实时定位引导穿刺造瘘（试验组）；同期212例采用X线实时定位引导穿刺造瘘（对照组）。结果：实验组穿刺造瘘成功率为97.4%，目标肾盏准确率95.4%；对照组穿刺造瘘成功率为96.7%，目标肾盏准确率95.7%，两者差异均无统计学意义（P＞0.05）。实验组肾周器官损伤发生率为0.7%，对照组肾周器官损伤发生率为2.4%，X2=5.4514，两者差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：经皮肾穿刺造瘘手术中，采用术前CT辅助定位并确定穿刺窗，，能避免一些肾周器官的损伤。
[关键词] 术前CT辅助定位，床旁X线实时定位，穿刺窗，经皮肾微造瘘术。
2001年6月~2014年5月我们对1272例临床诊断为输尿管上段结石或肾结石需行经皮肾微造瘘取石手术患者，1060例采用术前CT辅助定位和床边X线实时定位完成手术（实验组），212例采用床边X线实时定位完成手术（对照组），结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
实验组： 患者1060例，男590例，女470例；年龄15－84岁，平均为49.9岁；左侧肾或输尿管结石552例，右侧508例；合并急性感染123例，64例曾经行1－2次体外震波碎石（ESWL）治疗，76例有开放手术史，130例有输尿管镜取石或经皮肾镜取石手术史；病程2月－19年，平均4.3年；其中160例肾盂分离小于20㎜，182例肾盂分离大于60㎜，平均29.6㎜；肾结石269例，输尿管上段结石791例。术前所有患者都接受KUB、IVP和（或）泌尿系B超、双肾CT检查。另20例因术前发现肾后方有异位器官，无穿刺窗（穿刺窗：可穿刺的范围），改用其他手术方式。
对照组： 212例，男113例，女99例；年龄15－80岁，平均为49.2岁；左侧肾或输尿管结石114例，右侧98例；合并急性感染17例，14例曾径行1－2次体外震波碎石（ESWL）治疗，12例有开放手术史，22例有输尿管镜取石或经皮肾镜取石手术史；病程2月－20年，平均4.2年；其中25例肾盂分离小于20㎜，21例肾盂分离大于60㎜，平均30.1㎜。肾结石54例，输尿管上段结石158例，术前所有患者都接受KUB、IVP和（或）泌尿系B超检查。
两组资料见表。
1.2 手术方法
患者选连硬外麻或气管插管全麻，先取截石位，输尿管硬镜经尿道到膀胱，进镜到输尿管，观察输尿管中下段有无结石及狭窄，在结石的近端留置输尿管导管并固定。改俯卧位，腹部垫枕，助手经输尿管导管往肾内注入20%泛影葡胺，制造肾盂积水，在床边X线下显影肾盂。实验组：在穿刺窗内确定穿刺平面和穿刺点，根据术前CT确定的角度和深度穿刺，出水后，置入安全导丝，再次X线确认导丝位置达到要求后，依次顺导丝用F8、F10、F12、F14、F16筋膜扩张器扩张，必要时扩大到F18，扩张时沿穿刺方向扩张，扩张深度不超过进针深度1㎝，最后推入扩张器鞘，输尿管镜经扩张器鞘进入肾内证实造瘘成功。对照组：助手经输尿管导管往肾内注入20%泛影葡胺，制造肾盂积水，X线下显影肾盂，选择腋后线与肩胛下线之间，12肋下或11/12肋间选择有利于取石的目标肾盏穿刺，X线引导下向肾盏穿刺，穿刺角（穿刺角：穿刺针与水平面的夹角）从30度开始依次增加10度穿刺，出水后置入斑马导丝，X线检查导丝位置达到要求后，如上所述方法扩张通道，最后顺扩张器推入剥皮鞘，输尿管镜经扩张器鞘进入肾内证实造瘘成功。
1.3 评估方法
两组分别计算手术成功率，目标肾盏准确率，肾周器官损伤（结肠损伤，胸膜损伤，腹膜损伤，肝损伤，脾损伤）发生机率。
1.4 统计学方法
两组肾盂分离程度等计量资料差异使用两样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义；结石部位、手术成功台次、目标肾盏准确台次和肾周器官损伤台次等计数资料用率（%）表示，差异使用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
实验组1060例中有1032例穿刺造瘘成功，成功率为97.4%，998例次进入目标肾盏，准确率94.2%；实验组212例中，205例穿刺造瘘成功，成功率为96.7%，203例次进入目标肾盏，准确率为95.7%。实验组出现腹膜损伤（腹腔积液）5例，2例未作处理自行吸收治愈，3例行腹腔穿刺抽液后正常恢复；术侧胸膜损伤（胸腔积液）2例，其中1例行胸穿抽水一次；肾周器官损伤发生率为0.7%。对照组结肠穿孔1例，保守治疗一月后愈合；腹腔出血1例，有上腹手术史，经CT证实为肝右后叶损伤，保守治疗治愈；腹膜损伤（腹腔积液）3例，2例行腹部穿刺排水，1例自行吸收；肾周器官损伤发生率为2.4%。
根据统计学分析，两组在结石部位、肾盂分离程度、手术成功率、目标肾盏准确率之间的差异无统计学意义(P>0.05)；而两组肾周器官损伤发生率之间差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
3．1 泌尿系结石的治疗已进入微创时代，95%以上的结石均可通过非开放手术治愈。输尿管中下段结石首选输尿管镜下碎石取石，但对于肾结石和输尿管上段结石经皮肾途径是当前的主要手术方式。成功的经皮肾造瘘术是微创取石的前提，泌尿外科医师通常要求在C-X机引导下或（和）B超引导下完成； 经皮肾穿刺的点一般在体表11肋间或12肋下，腋后线与肩胛下角线之间选择【1】。
3．2根据结石部位、大小和形态，肾盂形态和积水程度选择便于取净结石的目标肾盏造瘘，但是常规的CT检查经常会发现在这个拟穿刺的区域，肾脏的侧后方有结肠、肝脏的VI段或脾脏的下极，体型偏瘦、脊柱侧弯、肾脏有开放手术史者更易出现，这些肾后异位器官在X线和B超下有时难以发现，穿刺路径如不避开，肾周围器官损伤难以避免。 笔者的作法是术前模拟手术体位：俯卧位腹部垫枕，深吸气后屏气行双肾CT平扫，以11、12肋为参照物，确定穿刺窗：术中在穿刺窗内穿刺、扩张造瘘。如CT检查肾侧后方被异位器官包裹，无穿刺窗，则改选其他手术方式：开放或后腹腔镜等。
3．3 肾脏虽为腹膜外位器官，但位置并不是完全固定，从仰卧位转俯卧位时会沿身体纵轴由后向前绕行移动，同时随呼吸运动有一个椎体辐度的上下移动，因此在行PCNL手术时穿刺的肾脏是一个不断上下活动的“移动靶”。常规手术中通过床边X线或B超图像锁定的肾脏位置与进针时肾脏实际位置大多数情况下并不一致，依此图像设定的穿刺路径与实际情况难免有偏差，偏差到一定程度就会导致穿刺失败，缩小影像中的位置与穿刺进针时实际位置偏差是提高穿刺成功率的重要步奏，为了使患肾手术进针时位置与定位检查时位置一致，术前患者模似手术体位吸气未时扫描肾CT，形成图像，术中患者吸气后屏住呼吸时X线定位穿刺，基本可以消除这种偏差。开放手术后的肾脏与腰大肌固定，难有活动度，精准度更高。
3．4 肝脾在腹腔内有活动度，俯卧位时向腹侧前移，但有上腹腔手术史患者中，肝脾会与侧后腹膜粘连固定，限制了前移，对照组肝损伤就缘于此。CT引导组之所以肾周损伤机率降低，是因为术前清晰的图像除外了穿刺路径必然损伤肾周器官的病例，实验组如将除外的20例纳入损伤病例统计，则两组肾周器官损伤机率相近，分别为2.5%和2.4%；X2=0.0256，P＞0.05，差别无统计学意义。
3．5床边X光机能很好地实时监控置入导丝的位置状态，扩张的深度和方向也能监控，但是不能实时显示穿刺时水平面所需要的夹角。祝存海等认为CT定位可清晰显示肾盂、肾盏扩张程度以及邻近脏器情况，便于选择最佳穿刺点、角度和深度。对于肾盂轻度扩张患者，超声引导穿刺的成功率较低，对肥胖、肠道积气、合并肾囊肿等患者效果不佳【2】。田建华等比较了B超引导和CT引导，认为B超影像学清晰度不如CT，在特制穿刺架引导下进行虽然能有较高的成功率，但需要一个能具有超声效应的角度, 对肾积水 >2.0cm的患者有 93.0% 左右的成功率，但对肾积水 <1.0 cm 的患者成功率在50.0% 左右, 较低[3]。另外在建立多通道时，由于B超探头与穿刺架之间存在夹角，有时B超确定的方向，穿刺时却受到肋骨的阻挡，而且由于穿刺区域有限，先放置的穿刺器或造瘘管往往会影响到B超定位[4]。CT 定位引导的优点在于：可清晰地显示肾盂肾盏位置扩张程度及邻近脏器情况, 选择最佳穿刺点, 同时它可以精确测量穿刺的角度深度, 提高穿刺成功率, 减少邻近脏器损伤。CT 引导具有所有 B 超的优点且穿刺成功率较高[3]。
个人认为在经皮肾微造瘘术中，同时采用术前CT辅助定位和术中X线实时定位，术前CT图象清晰了肾内肾盂、肾盏扩张程度，结石的位置和分布，同时明确了肾与周围器官的相对位置关系，避开了可能损伤肾周器官的穿刺路径，弥补了X线引导的不足，因此降低了损伤肾周器官机会，值得临床选用。
表 实验组和对照线组手术效果比较：
[参考文献]
[1] 那彦群，叶章群，孙颖浩，等，中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M]（2014年版），170－171。
[2 ] 祝存海，周红芳，余勇军，等，CT引导下经皮肾穿刺造瘘术治疗梗阻性肾积水[J],中华全科医学，2012年12月第10卷12期1859－1860。
[3] 田建华, 李瑾宜, 艾 宁，等，CT引导与B超引导下经皮穿刺肾造瘘术的比较[J]，中国现代医学杂志，2006 年 2 月第 16 卷第 4 期625-626。
[4] 邹戈，李杰贤，林宇峰，等，B超与X线定位在微创经皮肾取石术中的应用[J]，现代泌尿外科杂志，2012年1月第17卷第1期 87-89。
论文作者:陈孝安，谢豪，黄胜，张自强，李自成，罗元平，谢志荣
论文发表刊物:《健康世界》2015年1期
论文发表时间:2015/9/9
标签：输尿管论文; 损伤论文; 肾盂论文; 手术论文; 实验组论文; 器官论文; 结石论文; 《健康世界》2015年1期论文;