子宫切除术在临床运用将近有100余年，是目前妇科治疗子宫良性疾病最有效的手术方式之一[1]。子宫在妇女的精神生活中占有非常重要地位，因为它对性和更广意义上的女性特征都起着重要作用[2]。行子宫切除术后，患者在身体和精神上受到了严重创伤，严重影响了患者术后的生活质量[3]。为了提高子宫切除患者出院后的生活质量，护理人员采取了许多有效的干预措施，如健康教育，心理干预，认知行为干预等[4-6]。本研究采用Meta分析方法，按预先制定的纳入排除标准系统地检索和评价综合护理干预对子宫切除患者生活质量的影响，从而为制定更好的护理计划提供依据。1 资料与方法1.1纳入文献 纳入标准：①研究类型：随机对照试验（RCT），文种不限。②研究对象：因为各种妇科疾病行子宫切除术的患者，要求年龄大于18岁。③干预措施：对照组：单纯的常规护理；观察组在常规治疗护理的基础上进行综合护理干预，主要包括：心理干预、健康教育、认知行为干预等,随访时间不限。排除标准：非随机试验、质量评价为C等级和重复发表或数据无法利用的文献。1.2文献检索 计算机检索CBM、VIP、CNKI、万方数据库、PubMed、Cochrane图书馆、Springer、Ovide、SCI。中文检索词：护理或干预、子宫切除、生活质量；英文检索词：最后再适当地追踪纳入文献的参考文献。检索时间均从建库到2019年3月。1.3文献筛选及数据提取 由两名评价员以互盲的形式独立对文献进行纳入和排除，然后交叉核对，意见不同时需征求第三方意见。筛选步骤：①初筛：根据文章题目和摘要筛除与主题不关或明显不符合格的文献；②阅读全文：对可能合格的文献进行全文阅读，以判断其是否合格。提取内容包括研究设计、发表年份、干预措施、随访时间、结局指标等。1.4 质量评价 纳入文献的方法学质量依据Cochrane系统评价员手册5.0.1评定纳入文献的偏倚风险。评价内容：（1)随机方法；(2)分配方案隐藏；（3）盲法；（4）结果数据完整性；（5）选择性报告研究结果；（6）其他偏倚来源。针对每一项研究结果，对上述6条作出“是”、“否”和“不清楚”的判断。结果经两人讨论后确定最终纳入或剔除文献。1.5统计学分析 使用RevMan5.3软件对合格文献进行统计分析。数值变量采用均数差（MD）或标准化均数差（SMD）为效应量进行数据分析，并且计算95%CI。研究间异质性采用卡方检验，若P≤0.10，则认为异质性有统计学意义，数据为异质性，可建立亚组分析异质性的可能原因，必要时采用随机效应模型进行Meta分析。当文献数量≥10，采用漏斗图评价纳入文献的发表偏倚。2 结果2.1 文献检索结果 共检索到文献中文495篇，外文632篇，最后有符合标准的8篇文献入选。文献筛选流程如图1。
图1 文献筛选流程图2.2 纳入研究特征 见表1。表1 各文献特征表 纳入文献 样本量 例数（实验组/对照组） 随访时间 主要干预方法 评价指标 方法学质量等级 程文燕 100 50/50 三个月 健康教育+心理干预 ① B 伍丽霞 200 100/100 六个月 健康教育+心理干预 ② B 曾馨文 121 60/61 一个月 健康教育+心理干预 ① B 黄秀 98 49/49 一年 家庭干预认知疗法 ① B 代玉叶 120 60/60 三个月 心理护理+认知干预 ① B 匡卫红 200 100/100 六个月 健康教育+心理干预 ② B 周争力 90 46/44 六个月 健康教育+心理干预 ② B 郑菲玲 86 43/43 三个月 健康教育+心理干预 ② B 2.3 结局评价2.3.1 基于WHOQOL-100量表的评分分析 纳入文献中有4篇[8,]使用WHOQOL-100量表作为生活质量的评价指标，结局指标：包括生理领域、心理领域、社会领域和一个总体健康评价。2.3.1.1综合护理干预对生理领域评分的影响（1）共有4篇[8,RCT比较了护理干预对睡眠和精力评分的影响，各研究间无统计学异质性，其中睡眠评分（c2=0.24,P=0.97,I2=0%)、精力评分（c2=0.22,P=0.97,I2=0%)，均采用固定效应模型Meta分析结果显示睡眠评分[MD=2.95,95%CI（2.24，3.65)]、精力评分[MD=3.88,95%CI(3.41,4.36)]，两组得分差异具有统计学意义，综合护理干预组改善子宫切除患者睡眠和精力评分优于常规护理组。（2）综合护理干预对疼痛的评分的影响 8篇[7]RCT均有对躯体疼痛的评分，各研究间有统计学异质性（c2=27.73,P=0.0002,I2=75%)，随机效应模型Meta分析结果显示[SMD=0.15,95%CI(-0.10,0.41)]，Z=1.19（P=0.23),两组得分差异无统计学意义。尚不能认为综合护理干预组对患者疼痛评分的影响优于常规护理组。考虑产生异质性的原因，根据随访时间进行亚组分析，结果如表二。表二 不同随访时间疼痛评分比较的亚组分析 亚组 纳入研究数 异质性检验结果 SMD（95%CI） 临床意义 c2 P I2 术后一个月疼痛评分 1 0.79(0.41,1.16) 术后一个月，两组疼痛评分差异有统计学意义，综合护理干预优于常规护理。 术后三个月疼痛评分 3 0.56 0.75 0% -0.22(-0.44,0.01) 术后三个月，两组疼痛评分差异无统计学意义。 术后六个月疼痛评分 3 0.03 0.98 0% 0.15(-0.03,0.33) 术后六个月，两组疼痛评分差异无统计学意义。 术后一年疼痛评分 1 0.64(0.24,1.05) 术后一年，两组疼痛评分差异有统计学意义，综合护理干预优于常规护理。
2.3.1.2 综合护理干预对心理领域评分的影响共有4篇[8]RCT比较了综合护理干预对子宫切除患者对积极思考、思索、自尊、身材与相貌以及消极感受的评分影响。各研究间无统计学异质性，其中积极感受评分（c2=2.16,P=0.54,I2=0%)、思索评分（c2=3.20,P=0.36,I2=6%)、自尊评分（c2=3.76,P=0.29,I2=20%)、身材与相貌评分（c2=1.17,P=0.76,I2=0%) ，均采用固定效应模型Meta分析结果显示积极感受评分[MD=4.94,95%CI(4.45,5.43)]，Z=19.86（P<0.00001)；思索评分[MD=0.72,95%CI(0.03,1.41)]，Z=2.04（P=0.04)；自尊评分[MD=4.15,95%CI(3.51,4.90)]，Z=12.63（P<0.00001)；身材与相貌评分[MD=4.13,95%CI(3.64,4.61)]，Z=16.72（P<0.00001)。除思索评分以外，综合护理干预组与常规护理组相比其他得分差异具有统计学意义。综合护理干预组优于常规护理组。 2.3.1.3综合护理干预对社会领域评分的影响共有4篇[8,12]RCT比较了综合护理干预对子宫切除患者社会领域的评分影响，各研究间异质性无统计学意义，其中社会支持评分（c2=0.23,P=0.76,I2=0%) 、性生活评分（c2=0.66,P=0.88,I2=0%)、人际关系评分（c2=0.66,P=0.88,I2=0%)，均采用固定效应模型Meta分析结果显示社会支持评分[MD=5.99,95%CI(5.43,6.56)]，Z=20.82（P<0.00001)、性生活评分[MD=4.26,95%CI(3.59,4.93)]，Z=12.39（P<0.00001)、人机关系评分[MD=6.55,95%CI(6.07,7.03)]，Z=26.76（P<0.00001)，两组得分差异有统计学意义。综合护理干预组优于常规护理组。3 讨论3.1 综合护理干预对疼痛评分的影响 比较综合护理干预对疼痛评分的影响时，结果显示综合护理干预组与常规护理组差异无统计学意义（P>0.05）。由于各研究随访时间不同，研究间存在异质性，且样本量偏小，可能影响结果的真实性，应谨慎解释该亚组分析。3.2对临床护理实践的意义综合护理干预在改善行子宫切除术后患者焦虑、抑郁、睡眠、精力、自尊、身材与相貌、积极感受、社会支持、性生活、人际关系评分以及总体健康评分优于常规护理组，对于育龄期或更年期妇女来说，子宫切除对其近远期生活都有巨大影响。护士在手术前后可以根据患者的需要提供适当的护理干预，尤其是健康教育和心理疏导，以满足患者的生理和心理的需求，它不仅可以提高患者术后的生活质量，更会对患者的家庭产生积极影响。3.3对今后的研究意义本系统评价未找到随访时间超过一年的合格文献，不能评估患者在术后远期的生活质量情况。本研究纳入的文献在研究设计、实施等方面仍然存在许多缺陷，偏倚风险较高，仍需要高质量、术后长期随访的随机对照试验进一步评估护理干预对子宫切除患者术后生活质量的影响，为提高子宫切除患者术后生活质量提供更可靠的依据。参考文献[1]李珏,邹芳亮,李亚洁. 全子宫切除术对患者性生活质量影响的研究进展 中国护理管理,2015,(01):126-128.[2]伍丽霞,林少英,柳晓春.心理干预对子宫全切术患者性生活及生活质量的影响[J].护理学杂志,2009,(02):42-44.[3]张瑞清. 心理护理干预对全子宫切除术后病人生活质量的影响[J]. 全科护理,2013,(32):2988-2989.[4]沈慧. 护理干预对子宫切除患者社会支持状况和生活质量的影响[J]. 海南医学,2012,(08):142-144.[5]官爱萍,龚兰,姚洁. 合理认知行为疗法对子宫切除术患者心理状态及生活质量的影响[J]. 实用临床医药杂志,2015,(06):88-91.[6]汪森,郭利利,林赛莲,陈赛花,陈文,刘小红,陈曼儿.社会支持对子宫切除术患者生活质量影响调查分析及干预[J].国际护理学杂志,2010,29(04):489-491[7]程文燕|CHENG Wen-yan,郭晓迪|GUO Xiao-di,刘兴凤|LIU Xing-feng.护理干预对全子宫切除患者生活质量的影响[J].中国实用护理杂志,2012,28(17):46-47.[8]伍丽霞,林少英,柳晓春.心理干预对子宫全切术患者心理状态及生活质量的影响[J].护理学报,2009,(16):70-73.
论文作者:胡悦,徐晓梅,苏秦,何欢
论文发表刊物:《中国保健营养》2019年第3期
论文发表时间:2019/8/16
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