（陕西省汉中市人民医院眼科，陕西 汉中，723000）
[摘要] 目的: 探讨结膜瓣遮盖术联合药物氟康唑治疗真菌性角膜溃疡的临床疗效。方法： 将48例( 4 8只眼) 真菌性角膜溃疡患者随机分为联合组和手术组，每组各24例。手术组术中刮除溃疡表面坏死组织，予20g/L碘酊烧灼溃疡灶10s，50mL生理盐水冲洗溃疡灶。根据渍疡位置、大小分离桥状或舌状结膜瓣， 缝合固定于溃疡面上。联合组在手术组的基础上并于术中，术后第3、1 0 d前房注入氟康唑0．1 mL ( 0．05 mL2g／L氟康唑+ 0．05 mL生理盐水)。结果: 联合组患者治愈率为67％，手术组为63％。联合组患者好转率为 8 3 ％，手术组为83 ％。2组患者 在治愈率、好转率上均不存在显著性差异 (P>0．05)。两组常见并发症主要为炎症、虹膜前粘连、继发青光眼以及巩膜瓣下前房窥不清。联合组患者炎症、虹膜前粘连的发生率（2/24）显著性低于手术组(11/24)( P<0．05)，而继发青光眼以及巩膜瓣下前房窥不清的发生率 2组比较无显著性差异( P >0．05)。治疗后3个月，两组患者矫正视力比较，无统计学差异( P>0．05)。结论：在真菌性角膜溃疡结膜瓣遮盖术治疗的同时， 适时的使用氟康唑前房注入是一种行之有效的方法， 适用于广大基层医院开展。
[关键词] 角膜溃疡；真菌；手术；氟康唑
中图分类号：R779.6文献标识码：A
真菌性角膜溃疡是一种由真菌引起的致盲率极高的感染性角膜病变。随着抗菌素和糖皮质激素的广泛使用，以及对于本病的认识和诊断水平的提高，其发病率不断提高。患者可出现眼部刺激症状，如疼痛、畏光、流泪等。成为角膜病致盲的主要病因[1]。近两年我科使用结膜瓣遮盖术联合药物氟康唑前房注入治疗真菌性角膜溃疡，取得了较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 2008 年6月至2013 年12月陕西省汉中市人民医院眼科门诊及住院确诊为真菌性角膜溃疡48眼患者，诊断依据：①有角膜外伤史，尤其是有植物划伤史。②临床表现。角膜表面苔被状干性溃疡，表面粗糙稍隆起，周围有伪足、卫星灶，早期浅层炎症可出现角膜实质水肿、后弹力层皱褶及角膜后沉着物，房水浑浊或伴前房积脓，抗真菌药物治疗有效。③角膜溃疡刮片真菌菌丝或孢子阳性，或真菌培养阳性，或共聚焦显微镜检查菌丝或孢子阳性[2] 。真菌直接镜检用氢氧化钾玻片法；真菌培养用沙保弱培养基，培养阳性再用马铃薯琼脂培养基等培养进行菌种鉴定[3 ]。其中男26眼，女22眼，年龄2 6～62岁。职业为农民38例，工人10例。角膜溃疡位于右眼 28例，左眼20例。40例有明确植物外伤史，多为玉米叶和树枝划伤；其余8例为飞虫、沙粒、粉尘等进眼所致。确诊前病程2～20d，平均10d 。将48例患者按治疗方法分为手术组和混合组。2组患者年龄、性别、病程、病情等差异无显著性，所有病人发病前无眼部用药史。
1．2方 法
1．2．1 手术方法 刮除溃疡表面坏死组织，予20g／L碘酊烧灼溃疡灶10 s，50mL生理盐水冲洗溃疡灶。根据溃疡位置从上方或下方分离桥状结膜瓣，大小以能完全遮盖溃疡灶为宜，结膜瓣应充分分离，尽量保持血供。以褥式缝合方式在溃疡灶上方1mm两侧健康角
膜上将结膜瓣缝合固定，再将结膜瓣缝合固定于两侧稍上角膜缘处， 同法缝合结膜瓣下缘。靠近周边部的溃疡可做成舌状结膜瓣遮盖。如溃疡已穿孔，应小心将溃疡周边坏死溶解组织去除，从其他部位取相应大小富余的带较多筋膜组织的结膜瓣填塞缝合于穿孔处，尽量达到水密状态，行前房穿刺，以透明质酸钠形成前房，分离虹膜前粘连，再如前法从邻近结膜分离桥状结膜瓣，遮盖溃疡灶。 联合组，于术中、术后第3、10 d前房注入预先配制的氟康唑0．1 mL ( 0．05 mL2g／L氟康唑+ 0．05 mL生理盐水)。
1．2．2 术后处理 两组术后均予术眼绷带加压包扎1～2d，角膜穿孔患者可适当延长， 以获得穿孔部位的水密愈合。静脉滴注氟康唑0．2g／d，共1周。静脉滴注广谱抗生素3
d以预防细 菌感染。拆除绷带后仍以氟康唑眼液1滴／次，1次／h点眼；广谱抗菌眼液4次／d，1 滴／次。溃疡愈合，病情稳定后可予出院，出院后继续使用抗真菌、抗菌眼液， 早期每周复诊1次，4周后每月复诊 1次。
2 结果
2．1 结膜瓣愈合情况 联合组患者治愈率为 67％，手术组为63％。联合组患者好转率为83％，手术组为83％。2组患者在治愈率、好转率上均不存在显著性差异(P>0．05)。见表 1
表1 2组疗效比较
3 讨论
真菌性角膜溃疡主要的致病菌种有白色念珠菌、镰刀菌、曲霉菌、其他菌丝状菌等，目前我国主要的致病菌种是镰刀菌和曲霉菌属[4]。由于真菌常潜伏于角膜组织内，溃疡阶段真菌高度生长繁殖，可以沿角膜板层蔓延并垂直穿通板层向周围扩展，引起组织化脓坏死，形成前房积脓，积脓常常迁延不愈，最终发展为角膜穿孔、眼内容物脱出及嵌顿等，导致失明[5] 。目前最有效的治疗方法是角膜移植，但是一方面由于患者经济条件的限制，另一方面由于角膜植片来源的有限，该方法难以在医院推广。结膜瓣遮盖术是一 种比较简单的手术方法， 该 方法不仅能够使得溃疡部位迅速愈合，同时也能控制病变部位炎症的发生。采用结膜瓣遮盖术的优势在于其不仅能够为后期进行角膜移植术创造条件，同时能够遮盖溃疡区，防止病菌 向眼内感染。结膜瓣 遮盖术的作用机制可能主要包括以下几点：一是结膜瓣遮盖能够保护溃疡面不受真菌毒素的进一步损害，有利于溃疡愈合；二是结膜瓣血流丰富，不仅能够改善局部营养，同时能够促进药物渗透， 提高局部抗感染的能力，促进角膜溃疡的修复。术后在术眼前房注入氟康唑与溃疡面保持连续性的接触， 促使药物在深部组织达到足够浓度， 才能消灭或抑制真菌的活动，并相对维持更长时间，再配合术后滴氟康唑滴眼液能有效抑制直至杀灭角膜基质层可能残存的菌体。氟康唑是广谱抗真菌药，为双三咗结构。化学性质稳
定，有较好的水溶性，较低的分子量和高的生物利用度，且低毒。它可将对麦角固醇合成起关键作用的羊毛固醇转变为1 4一去甲基羊毛固醇，从而阻断麦角固醇的合成。同时，它可以特异地抑制对真菌细胞存活起决定作用的细胞色素P一450，破坏真菌细胞的完整结构。氟康唑能通过血一眼屏障，可用于真菌性角膜炎的局部抗真菌治疗[6]。
总之，结膜瓣遮盖术联合药物治疗真菌性角膜溃疡是有效的，不仅能明显提高治愈率，促进患者视力恢复，同时也能降低患者并发症发生。该方法操作简单、取材方便、费用低廉、术后并发症少，为进一步行角膜移植术打下基 础，值得广大基层医院开展。
参考文献：
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[6]张俊杰， 谢雷克， 陈祖基， 等． 氟康唑眼液滴眼的眼内药代动力学实验研究[ J ]．中华眼科杂志，2 0 0 2，38 ( 2 )：47—5 0．
论文作者:任敏子
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年5月第5期供稿
论文发表时间:2015/7/16
标签：角膜论文; 溃疡论文; 真菌论文; 结膜论文; 氟康唑论文; 患者论文; 手术论文; 《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年5月第5期供稿论文;