耳郭外伤后外耳道真菌感染损伤程度鉴定1例
胡火梅
（广东中一司法鉴定所，广东 深圳 518033）
关键词 ：法医学；创伤和损伤；耳郭；真菌感染；伤病关系
1 案 例
1.1 简要案情及病史摘要
杨某，男，31岁，某年夏天被人拳击头面部，感头晕头痛，右耳耳鸣，伴恶心，呕吐1次就诊。体格检查：左眼结膜充血，颞侧结膜可见大片状出血，角膜透明，前房深浅可，瞳孔圆，对光反射灵敏，晶状体透明。左枕部压痛。CT示筛窦、蝶窦部分黏膜增厚。临床诊断为“头部外伤，左眼钝挫伤；左结膜下出血；鼻窦慢性炎症”。门诊给药对症治疗。
次日双耳电子内镜检查见右外耳道通畅，鼓膜下方穿孔。临床诊断为“右鼓膜穿孔”。
伤后6周双耳电子内镜复查见左耳外耳道通畅，鼓膜完整；右耳外耳道见白色絮状物附着，鼓膜见穿孔。临床诊断为“右鼓膜穿孔，右外耳道真菌感染”。
1.2 法医学检验
被鉴定人神清语明，查体合作。左颞发际内见皮下出血2.0 cm×1.0 cm，面部见5处0.8 cm×0.8 cm至1.0 cm×1.0 cm皮下出血，左眼球结膜见出血0.8 cm×0.8cm，右耳郭见2处1.5cm×1.5cm皮下出血，左耳郭见皮下出血2.5cm×1.6cm。其他无异常。
阅伤后第2天医院双耳电子内镜图像示：右鼓膜可见散在性的点状钙化灶，鼓膜下方穿孔，穿孔呈类圆形，边缘光滑，未见出血及血痂，无脓性分泌物（图1）；左耳未见异常。
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1.3 鉴定意见
外耳道真菌病即外耳道真菌感染性疾病。致病的真菌很多，以曲霉菌、青霉菌及念珠菌等较为常见。真菌易在温暖潮湿的环境生长繁殖。夏天洗澡水进入外耳道、长期用抗生素液滴耳等可引起外耳道真菌病[1]。鼓室硬化症，一般认为其发病原因主要与长期中耳感染有关。鼓膜干性穿孔或完整，鼓膜或鼓室腔见钙化灶；钙化灶分布无明显规律性，而是散在分布于鼓室内，多发于鼓膜、鼓岬、前庭窗和蜗窗周围以及听骨链和面神经骨管附近[2]。外耳道真菌病、鼓膜陈旧性穿孔、自发性鼓膜穿孔与耳郭挫伤无直接的因果联系，依据《人体损伤程度鉴定标准》第4.3.3条之规定，只作伤病关系分析，不宜评定损伤程度[3]。
阅伤后6周双耳电子内镜图像示：右鼓膜可见散在性的点状钙化灶，原穿孔鼓膜旁见一裂隙状新穿孔，边缘光滑，无出血淤血，原穿孔与6周前鼓膜穿孔比较无明显变化，外耳道充血、白色絮状物附着（图2A）；左外耳道充血（图2B）。
图1 伤后第2天右耳电子内镜图像
图2 伤后6周双耳电子内镜图像
A：右外耳道及鼓膜；B：左外耳道及鼓膜
2 讨 论
本案例杨某左右耳郭挫伤，第2天发现右鼓膜穿孔，外伤与鼓膜穿孔时间上存在持续性，逻辑上存在因果联系，但仔细观察发现，右鼓膜可见散在点状钙化灶，鼓膜穿孔，穿孔呈类圆形，边缘光滑，未见出血及血痂，但也无脓性分泌物；6周后右鼓膜可见钙化灶，原穿孔鼓膜旁见一裂隙状新穿孔，边缘光滑，无出血淤血，原穿孔与6周前穿孔比较无明显变化，外耳道充血、白色絮状物附着；左外耳道充血。经综合分析认为：右鼓膜外伤性穿孔认定依据不足，考虑为右外耳道真菌病；右鼓室硬化症，鼓膜钙化，鼓膜陈旧性穿孔，自发性鼓膜穿孔。
杨某头面部软组织挫伤、左眼球结膜挫伤、左右耳郭软组织挫伤，损伤程度为轻微伤；右鼓室硬化症、鼓膜钙化、鼓膜陈旧性穿孔，自发性鼓膜穿孔，外耳道真菌病，不宜评定损伤程度，只作伤病关系分析。
目前胜利水驱普通稠油油藏的采出程度一般在15%以下，即使到了特高含水期，油藏的采出程度仍不高，大量剩余油富集为水驱转热采提供了物质基础。层间，渗透性好、吸水能力强的储层水洗程度高，渗透性差的储层剩余油富集；层内，由于重力分异作用，底部水洗程度高，顶部剩余油富集；平面上，主流线与高渗区水洗程度高，非主流线与低渗区剩余油富集［10-12］。
算了，不提了，还是回到王爷的现在吧。过去了的好坏，都已经过去了，人得看着前面的路走。人家老天爷要这样，难不成你砸他一个窟窿？
最终，仅对杨某头面部软组织挫伤、左眼球结膜挫伤、左右耳郭软组织挫伤进行损伤程度评定，并依据《人体损伤程度鉴定标准》第5.1.5 b）条、第5.2.5 c）条、第5.2.5 e）条之规定，评定为轻微伤。
参考文献 ：
[1]田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：288-316.
[2]韩月臣，樊兆民.鼓室硬化症[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2011，18（7）：348-350.
[3]公安部刑事侦查局.人体损伤程度鉴定标准释义[M].北京：中国人民公安大学出版社，2013：5-37.
中图分类号 ：DF795.4
文献标志码： B
doi： 10.12116/j.issn.1004-5619.2019.03.030
文章编号 ：1004-5619（2019）03-0382-02
作者简介 ：胡火梅（1952—），男，副主任法医师，主要从事法医学鉴定；E-mail：huhuomei@zhongyi-sfjd.com
（收稿日期 ：2017-10-10）
（本文编辑：高东）