(2贵州省中医院妇科 主任医师，贵州 贵阳 550002)
摘要：目的 介绍王琪教授从肾虚肝郁论治围绝经期不寐的经验。方法:跟师学习,总结所长。导师王琪教授在治疗经围绝经期不寐时注重滋肾舒肝、填补精血,宁心安神。结论:导师王琪教授从肾虚肝郁证论治围绝经期不寐取得显著的效果，为治疗围绝经期不寐具有一定的参考价值。
关键词：围绝经期 肾虚肝郁 不寐
围绝经期综合征[1] （Peripheral Menopause Syndrome，PMS）系指女性在绝经期前后因卵巢功能衰退引起性激素水平波动或减少所致的一系列以自主神经功能紊乱为主，伴有神经心理症状的一组症候群。以潮热汗出、情绪不宁、记忆力减退、眩晕耳鸣、心悸失眠、月经紊乱为主要临床表现。随着社会快节奏的发展，其发病率呈逐年上升趋势，而围绝经期伴发的不寐则严重地影响患者的生活质量。对于此病的治疗，历代医家治疗方法各异，贵州省第二批名老中医王琪教授治疗从肾虚肝郁进行论治，取得较好的临床疗效。现将其经验介绍如下。
1 治病求因
1.1肾阴亏虚为围绝经期不寐之本
《素问?上古天真论》[2]曰:“七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”将围绝经期病位定在肾，而女性一般在40～ 60岁处于围绝经期,正好处于“年四十而阴气自半”的阶段,加上女子以血为本,在经历了妊娠、生育和几十年的月经阴血损耗,进入围绝经期阶段,普遍存在阴血亏虚。正如《灵枢?五音五味》[3]所言:“今妇人之生,有余于气,不足于血,以其数脱血也。”阴血亏虚所在之脏,主要在肾。《医效秘传?不得眠》[4]提出“夜以阴为主,阴气盛则目闭而安卧,若阴虚为阳所胜,则终夜烦扰而不得眠也。”即阴虚不足以制阳,阳扰心神而致失眠。因此,肾阴亏虚是围绝经期寐的根本。
1.2 肝火旺为围绝经期不寐之标
《素问?上古天真论》[2]曰:“七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”其中天癸是指肾精，而任脉与冲脉的贯通与旺盛离不开肝血的滋养，特别是“冲脉”，承纳肝血，肝中所藏之血也是通过冲脉下注女子胞成为月经。而肝能疏泄气机,调畅情志,肝藏魂,主谋虑,性喜条达而恶抑郁,肝气郁结甚至化火上逆,出现精神抑郁、焦虑、急躁易怒、情绪激动、烦躁不安、烘热汗出等。肾阴亏虚、肝火旺盛致，因此肝火旺为不寐眠之标。
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1.3心神失养、神无所归是围绝经期不寐之因
《景岳全书?不寐》[5]说:“神安则寐,神不安则不寐;其所以不安者,一有邪气之扰,一有营气之不足耳。有邪者多是实,无邪者皆虚。”说明无论何种原因引起心神不安,均可导致失眠。围绝经由于肾阴亏虚、肝火旺导致肝气郁结、心神失养故而不寐。因此，心神失养、神无所归是围绝经期不寐之因。
总之,围绝经期不寐是以肾阴亏虚为本,肝火旺为标,导致心神失养、神无所归，证属于本虚标实。
2辨证施治
基于以上认识，导师王琪教授常用的六味地黄汤加减:药物有熟地、山茱萸、丹皮、泽泻、柴胡、白芍、栀子、茯神、酸枣仁、甘草。方中以熟地滋阴补肾、填精益髓；山茱萸补肝肾,两者合用共为君药；泽泻利湿泄浊防熟地之滋腻恋邪；丹皮清泄相火，制山茱萸之温涩；柴胡舒肝解郁、白芍善于柔肝平肝、两者合用具有疏肝与养肝并举之效。共为臣药。栀子清心除烦、茯神宁心安神、酸枣仁宁心安神兼以养肝之效，共为佐药。甘草调和诸药，为使药。
综上所述，围绝经期不寐的治疗主要在于滋肾舒肝,填补精血,宁心安神。
3典型病案
张XX，女，45岁，2016年3月15日初诊，患者，1+年前因工作以及家庭琐事导致失眠，曾多方求医,不寐之证未见好转。刻下:入睡困难,睡后易醒,醒后难以入睡，偶有潮热、盗汗，月经量少色黯,腰膝酸软,头晕耳鸣,烦躁易怒，胸胁满闷不舒,纳可,便干,舌红苔薄黄,脉细数，查:血压128/86mmHg;心电图、甲状腺功能测定正常;B超提示子宫偏小,两侧卵巢萎缩;性激素测定:促卵泡素(FSH)65U L,黄体生成素 (LH)28U L,雌二醇(E2)50pmol mL;血、尿、大便常规正常。诊断为“围绝经期不寐”,证属肾虚肝郁、心神不宁,治宜滋肾舒肝、宁心安神,遂投以熟地20g、山茱萸12g、丹皮10g、泽泻10g、柴胡10g、白芍10g、栀子6g、茯神10g、夜交藤10g、酸枣仁20g、女贞子20g、旱莲草10g、甘草6g,七剂,水煎服,每日一剂。2016年03月22日二诊,患者服上药后睡眠较明显好转,潮热、盗汗明显缓解，诸证亦减,纳可便调,舌淡红苔薄白,脉细稍弦。效不更方,继续原方,七剂,水煎服,每日一剂,后随访3个月未见复发。
按: 患者，45岁，处于围绝经期,正好处于“年四十而阴气自半”的阶段,“潮热、盗汗、月经量少色黯,腰膝酸软,头晕耳鸣”属于肾阴虚的临床表现，而“烦躁易怒，胸胁满闷不舒”属于肝气郁结，治疗以六味地黄汤滋肾养阴，加女贞子、旱莲草增强养阴敛汗之功效，柴胡舒肝解郁、白芍善于柔肝平肝、两者合用具有疏肝与养肝。栀子清心除烦、茯神宁心安神、酸枣仁宁心安神兼以养肝之效，加予夜交藤加强养心安神之效。全方共奏滋肾舒肝,填补精血,宁心安神之效。
4体会
睡眠障碍是围绝经期主要临床表现之一,从西医方面来讲与围绝经期的内分泌变化(低雌激素)、血管舒缩症状、单胺类神经递质失衡、心理因素等有关。目前一线治疗药物为激素,必要时再配合精神类药物。但是，在国内,人们更是对激素药物和精神类药物的不良反应有很大的顾虑,不容易接受该类药物治疗。而中医药治疗围绝经期诸证具有较好临床疗效以及远期疗效客观。
参考文献
[1]丰有吉,沈铿.妇产科学[M].第3版,北京:人民卫生出版社,2015:239.
[2]黄帝内经素问集注[M]. 学苑出版社 , (清)张隐庵集注, 2002
[3]灵枢经校释（上册）.北京：人民卫生出版社，1982：397
[4]叶天士. 《医效秘传》 ?卷一, 第一版[ M ]. 上海: 上海科学技术出版社, 26
[5]张介宾. 景岳全书[M]. 太原: 山西科学技术出版社, 2006: 653.
论文作者:梁永1, 王琪2
论文发表刊物:《医师在线》2017年3月上第5期
论文发表时间:2017/5/15
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