使用覆膜支架成功救治PCI术中致冠脉严重穿孔并心包压塞一例论文_薛仕珍张宏考通讯作者

薛仕珍张宏考通讯作者

湖北医药学院附属人民医院心血管内科 湖北十堰 442000

作者简介：第一作者：薛仕珍,女,44岁,本科,副主任护师,湖北医药学院附属人民医院心血管内科一病区护士长。

通讯作者：张宏考，男，52岁，硕士，主任医师，教授，湖北医药学院附属人民医院心脏中心主任。【中图分类号】［R2498］【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0185-01

冠脉穿孔是冠状动脉支架植入术中最严重的并发症之一。随着冠脉介入诊治人数的增多、新型冠脉介入器械和介入技术的不断创新发展，冠脉穿孔发生率也明显增高。我院开展冠状动脉支架植入术以来，有2例在术中并发了严重的冠脉穿孔并发心包压塞，其中1例死亡，使用带膜支架成功救治1例，现报告如下:

1病例资料

72岁男性患者，因劳力性胸痛1年余，加重1d入院。患者1年前活动后出现胸痛，位于胸骨下段，呈闷胀不适，每次持续时间2分钟，休息后可自行缓解。1d前，程度较前加重，持续时间约10分钟左右，休息后缓解，门诊以“冠心病”收入。既往有长期大量吸烟史。否认高血压病、高脂血症、糖尿病病史。体检：BP140/80mmHg，双肺未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心率60次/分，心音稍低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。心电图示：1窦性心动过缓；2左室高电压。诊断：冠心病 不稳定型心绞痛。行冠脉造影结果示：冠状动脉呈右优势型，LAD开口后85%节段狭窄，LCX中段一50％节段狭窄，缘支开口后长节段不规则病变，多处80％狭窄，RCA近段至中段约50mm长节段70～85％狭窄,未见侧支循环。告知家属冠脉情况，家属选择支架治疗。送入6FJL40指引导管，LAD植入30*23mm雅培药物支架。送入6FJR4指引导管，右冠远段植入30*29mm乐普同心药物支架，近段送入35*29mm乐普同心药物12atm释放，行造影，RCA近段见造影剂喷射样外渗（图1），考虑冠脉穿孔，患者出现烦躁，呼吸困难，血压下降，立即予加快输液，静注多巴胺，心包穿刺抽血经股动脉回输等措施，同时送入35*29mm覆膜支架至穿孔部位9atm释放，复查造影见造影剂外渗消失（图2），固定心包穿刺处鞘管及猪尾巴导管，保持负压吸引。术后给予告病危、监护、抗感染、硝酸酯类扩管、他汀类稳定血管内皮治疗，术后第2d起阿司匹林、波立维双联抗血小板聚集，患者感疲乏，未诉胸痛，生命体征稳定，每日复查心包超声未见明显积液，引流液体逐渐减少，并呈淡黄色，于术后第5d拔出猪尾巴引流导管，患者病情渐稳定，术后15d恢复良好，痊愈出院。

2讨论

冠状动脉穿孔是PCI的最严重的并发症之一，也是PCI导致死亡的主要原因之一［1-4］。文献报道PCI治疗并发冠状动脉穿孔的发生率为015~25%［5］,心包填塞的发生率为42%,其中并发死亡者达10%［6-7］。研究显示，冠状动脉穿孔多发生于高龄、糖尿病患者，是否存在性别差异尚无定论。在发生冠状动脉穿孔的病变中，B2与C型病变占70~95%，多为钙化病变、偏心病变、CTO病变、分叉病变和严重扭曲病变［8-10］。

冠状动脉穿孔分为四型。通常认为I型穿孔相对良好，通过延时球囊扩张、逆转抗血栓治疗等往往能得到成功处理。对于Ⅱ型和Ⅲ型冠脉穿孔，使用带膜支架修补穿孔的冠状动脉也是临床处理时常用的一个方法［11］。若穿孔较大并伴有严重心肌缺血、血流动力学紊乱或经非手术治疗后仍持续出血的患者需要外科急诊手术。本例患者为Ⅲ型冠脉穿孔，并迅速出现了心包压塞的症状和体征。

本例患者行PCI术中致冠脉严重穿孔并心包压塞教训在于：本例患者右冠病变典型C型病变，长（约50mm）而迂曲，属于低成功率、高危险性病变；在进行球囊加压时，囊内压力上升至8atm时，突然下降至4atm，复查冠脉造影已经出现严重冠脉穿孔，提示在冠脉介入操作中球囊内压力突然衰减时，不仅要考虑球囊破裂，更要警惕冠脉穿孔发生的可能；本例发生冠脉穿孔除了病变血管本身迂曲这个因素以外，不排除有钙化病变参与的可能，虽然冠脉造影未发现有明显钙化，但是不排除斑块内存在钙化的可能，且这种病变不易被发现；对此类C型病变在植入支架前，有条件可考虑冠脉内超声检查以评估手术风险。

本例患者成功经验在于：导管室备用有合适带膜支架；紧急行带膜支架有效地封堵住穿孔；及时行心包穿刺引流；迅速应用升压药物；使用血液自体回输及加压输液；带膜支架植入第2d即使用了双联抗血小板聚集治疗，通过观察患者心包积液未见明显增多，说明抗血小板聚集药物使用的时机比较准确，故成功的挽救了患者生命。

参考文献

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论文作者:薛仕珍张宏考通讯作者

论文发表刊物:《中医学报》2013年8月第28卷供稿

论文发表时间:2014-3-21

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