辽宁中医药大学附属医院 辽宁沈阳 110032
摘要：大柴胡汤为仲景之名方之一，具有和枢机、解郁热、达三焦、畅气机之效，笔者深入钻研张仲景辨证立法旨意，结合多年临证体会所悟，以经方治疗冠心病心绞痛、高血压等心系疾病获益良多。
关键词：大柴胡汤; 心系疾病; 少阳枢机和解表; 里通腑泄浊
Abstract: Dachaihu decoction as one of the famous prescription of Zhong Jing, has stagnated heat, as cardinal, and solution of triple energizer, Qi effect, the author in-depth study of Zhang Zhongjing's dialectical legislative intent, combined with years of clinical experience of the enlightenment, with classical prescriptions in treating angina pectoris of coronary heart disease, hypertension and other cardiovascular diseases benefit.
Keywords: Chai Hu Tang; heart disease; Shaoyang reconciliation table; Tongfu Xiezhuo cardinal
[中图分类号]R24[文献标识码]A文章编号：
1.“调枢机”之内涵
张景岳言:“少阳为枢,谓阳气在表里之间,可出可入,如枢机也。”言简而精，是指肝胆疏泄正常、三焦气血通畅，则全身阴阳气机得以升降出入自如。枢机是指交接转枢之枢纽。从表里而言,少阳位于太阳、阳明之间,“少阳主春,其气半出地外,半在地中,人身之气亦如之,故主半表半里也。”从阴阳而论,刘渡舟曰:“少阳除主表里之枢外,亦主阴阳之枢。”大柴胡汤为仲景之名方，其组方严谨，用药精简，临床功效卓著,为历代医家所推崇。以仲景“和少阳、调枢机”思想贯穿指导心系疾病的治疗，是笔者在深入钻研张仲景辨证立法旨意，结合多年临证体会所悟，现就此观点略陈己见。
2.大柴胡汤防治心系病证的中医思维
心系病证在中医学上多归属“胸痹”、“眩晕”、“心悸”等范畴。中医认为“心主血脉”、“心为君主之官”、“心为五脏六腑之大主”,心气是维持血液正常运行的主要动力。《内经》云“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流。”可见任何原因导致气血运行不畅，血脉瘀阻,心脉通行受阻，均可引起心系疾病的发生。
大柴胡汤在《伤寒论》中隶属少阳病方剂，从少阳生理特征来看，足少阳之胆腑，内藏精汁，主枢机而内寓相火，具有升发、通达全身气机之作用；手少阳之三焦，为水谷运行、气机升降之通道，其经脉与胆相连。三焦通利，气机升降自如，疾病无从发生。若邪犯少阳，枢机不利，三焦不畅，气血运行障碍，则易生痰、成饮，致脾胃升降受阻，进而血滞为瘀、津凝成痰，造成膏脂等有形实邪积聚，或郁而化火、痰热上扰，或痰瘀互结、变生热毒，因果循环，不断恶化，则导致高血压、冠心病等多种心系疾病的发生。结合大柴胡汤在临床中的证治体会，笔者认为大柴胡汤所治是“少阳枢机不利，胆腑郁热过甚”所致之证，与上述心病的发病机制相符，故以大柴胡汤为主方，取其和枢机、解郁热、达三焦、畅气机之效，理法得宜，辨治准确。
3.大柴胡汤治疗心系病证的体悟
3.1 调治少阳，疏达肝胆
笔者多年临床观察发现,高血压病患者多见头痛、眩晕、眼花、耳鸣耳聋、项强、心烦、易怒、口干口苦，便秘苔厚等症，与少阳篇提纲证“口苦、咽干、目眩”基本吻合。《素问·标本病传论》曰:“肝病,头目眩，胁支满。”《薛氏医案》曰:“肝气通心气利,肝气滞心气乏”。《读医随笔·周学海》云：“故凡脏腑十二经之气化,皆必借肝胆之气化鼓舞之,始能条畅而不病。”可见高血压的发生与少阳肝胆经气不利、胆木失荣、郁而化火、三焦气化不利密切相关。肝气郁结则心烦易怒，气郁化火，熏蒸胆腑则口苦咽干，肝火循经上逆则头晕头胀，少阳火热内犯阳明，致阳明腑实， 形成胃肠积热、 便秘、苔厚，表现为阳明实火炽盛的症状。
笔者以大柴胡汤为主方，取其调治少阳、疏达肝胆之意。柴胡疏肝解郁，调达少阳之气；白芍安脾敛阴，藏肝血于内以清泻肝火；大黄、枳实通腑气，开气结，泻阳明，降心火，肺气得以宣降，心火清而诸经之火自君平，五脏得以安和；黄芩苦降清肝，清在里之少阳之火，半夏辛散，开痰结，和胃降浊，配合使用能畅通气机；姜辛散，枣甘缓，调营卫，护卫气，诸药合用肝气疏通、肝火得清、腑浊之气得降而肺气宣通，气机和畅，三焦通利而高血压诸症可解。大柴胡汤以调治少阳、疏达肝胆、清腑泻热为治则，切合病机。有研究报道，应用大柴胡汤治疗实证高血压病效果显著，且其降压特点是自觉症状先改善，症状改善期间收缩压和舒张压均缓慢下降[1,2]。
3.2祛瘀化痰，通腑泄浊
《灵枢·卫气失常论》说：“人有脂,有膏,有肉,而若脂膏过多,则形体有变”。明·秦景明《证因脉治》曰“心痹之因…痰凝血滞”，心系疾病病机规律更多的是与痰瘀互结密切相关。痰浊内阻是诱导AS在内的多种心系疾病的首要因素，过盛水谷化为脂浊入脉中形成痰浊，痰入脉中,内而脏腑，外而经脉，因其性黏滞，碍气阻络，少阳胆失疏泄，脾胃升清降浊失司，肠腑失于通畅，三焦气化不利，气滞水停，水道不畅日久，脂浊内留，最终形成痰、瘀共同致病的病机特点，患者临床上则多见以胸闷、恶心、头晕、多寐等脂质代谢紊乱的表现。
以仲景大柴胡汤治疗高脂血症，乃寓疏利肝胆之气于祛瘀化痰，通腑泄浊之中。一方面疏利肝胆之气滞,又可涤荡肠胃之实热、瘀浊。肝气条达,清除郁热,气滞除邪热消,使气通而不滞、散而不郁,气机和调,经络通利,津液输布运行无阻,血行无滞,则脾健胃和,痰浊、血瘀散而不结;另一方面通腑泄浊,则邪热除,痰浊、瘀血之有形实邪消,脉道通畅,血运无阻。方中大黄、枳实泻热毒,破积滞,化痰浊、行瘀血。配伍柴胡、黄芩之苦寒,疏利肝胆之气滞,清解少阳经腑之邪热;泽泻之渗湿热,行痰饮;半夏、生姜之辛苦,以和降胃气。佐以芍药配大黄,酸苦涌泄,于土中伐木,平肝胆之气逆。诸药合用，标本同治，使脾能健运，肝得条达，湿痰无滋生之源，肝络无瘀阻之患，脂肪无蓄积之实，故获良效[3]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆有学者研究表明，大柴胡汤对血清脂质、脂蛋白和肝脂质有较好的作用，能明显降低高血脂豚鼠的甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白[4]。
3.3和解表里，内泄热结
以动脉粥样硬化（AS）为代表的心系疾病的形成是一个较复杂的动态变化的病理过程。在AS的早期阶段，是动脉内膜脂质沉积，即中医所说的痰浊粘滞于血脉之内，留而不去，凝聚成块的过程，以“痰中夹瘀”为主。当AS形成后，则表现为管腔狭窄、血液流变学异常改变，多辨证以瘀血为主。若这些病理的异常变化旷持日久,缠绵难愈,易化热化火，热盛肉腐，蕴久成毒,形成痰瘀毒相互交夹的病理状态。痰瘀毒邪交结为患，使脉壁破损、斑块脱落，形成血栓，戕害其他脏腑组织。临床上患者见胸闷、胸痛、肢体沉重、口苦口臭或口舌生疮，大便秘结，舌红苔黄厚腻，脉滑数等痰瘀互结，兼具热毒内蕴的征象，病程缠绵，反复不愈[5]。
大柴胡汤立方主旨在“和”和“下”字，可和解与通下并行，针对邪入少阳、肝胆经气不利、三焦水道失调而引起痰瘀毒互结的有形实邪结聚之证，可和解表里、内泄热结。柴胡、大黄乃方中精髓。清·黄元御在《长沙药解》中认为:柴胡清胆经之郁火,泻心家之烦热,行经于表里阴阳之间,奏效于寒热往来之会,降胆胃之逆,升肝脾之陷。使心火不炎而血旺脉通,正如《伤寒溯源集》中所说“升发少阳之郁邪，使清阳达表而解散之即所谓木郁达之之义也。”《神农本草经》谓大黄:“下瘀血,血闭,寒热,破疒徵瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷道,调中化食,安和五脏。”如张秉成所言“以酒浸大黄,使其性不致直下,随柴胡之出表入里以成搜剔之功”[6]。柴胡、大黄配伍“出表入里”之用,恰合少阳半表半里之机。从而真正达到广义上的“和解”与“通下”。大黄配枳实一者清泄热结，一者开畅结气，通畅胆腑气分郁热；大黄配芍药两味血分药相配，不仅能清气分热结，亦可治疗血分热结。通过和解少阳、内泻热结奏疏肝理气、通腑泻浊、调理脾胃、化痰祛瘀之功效,体现了攻补兼施、痰瘀毒共治的原则。有基础研究亦得出大柴胡汤具有调脂、抗炎，防治AS等心系疾病发生的作用[7]。
4.大柴胡汤防治心系病证的现代研究
现代药理研究证实，大柴胡汤能改善血脂代谢和血液流变性，既可疏通微循环促进免疫复合物的消除，又能降低肝内血脂含量以阻止脂肪积蓄和纤维化的发生；其中柴胡皂苷可作用于脂肪代谢的不同环节；黄芩具有抗炎、抗氧化、免疫调节、抑制血管平滑肌细胞增殖等作用[8]；大黄醇提剂使高质饲料所致动脉粥样模型家兔血清甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白水平明显下降,主动脉脂质粥样斑块病变程度随剂量升高而减轻[9]。同时有多项基础研究证实，大柴胡汤能降低血总胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白水平，可改善高脂血症所致的动脉内皮和平滑肌损伤[10];可抑制血小板聚集，减少AS模型主动脉内膜脂质斑块面积及斑块厚度，显著减轻血管平滑肌细胞的增生[11,12]，抗氧自由基、阻抑IL-8、CRP、MCP-1、ICAM-1、NF-KB、MMPs、TNF-α等多种炎性因子的表达，为心系疾病的临床治疗指导方向[13,14]。
5.结语
笔者善用仲景大柴胡汤治疗心系疾病，看似复杂，实际上万变不离其宗,多是包涵在少阳阳明证的范围之中,只不过是作者在同证异病、一证多病上的基础上扩大适应症范围。其核心在于病机相同—以证为基，以症为靶，以病为参。治疗时外用和解之法以利枢机,并可促进腑气之畅行；内下结实之邪也可助枢机运转,两者相辅相成,相得益彰。深刻领悟仲景理论的精髓,灵活运用经方及其配伍，结合现代药理研究的理论成果，自觉使之指导临床, 把基础研究成果转化运用到临床中去，可使中医发扬光大，获益良多。
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作者简介：王帅，女（1982-）辽宁本溪人，主治医师，研究方向：中西医结合防治心血管系统疾病。
通讯作者：王凤荣，女（1962-）辽宁沈阳人，主任医师，教授，博士生导师，研究方向：中西医结合防治心血管系统疾病。
收稿日期：2015-11-07
论文作者:王帅,王凤荣
论文发表刊物:《健康文摘》2015年12期
论文发表时间:2016/4/27
标签：柴胡论文; 少阳论文; 枢机论文; 心系论文; 肝胆论文; 大黄论文; 疾病论文; 《健康文摘》2015年12期论文;