柳宏
湖北省巴东县民族医院 444324
甲状腺与喉返神经关系密切，甲状腺手术易导致喉返神经损伤。喉返神经损伤的后果比较严重，可致患者声音嘶哑，严重者可致失声、呼吸困难甚至窒息。分析甲状腺手术中引起喉返神经损伤的原因及探讨预防术中喉返神经损伤的方法，有助于提高甲状腺手术的成功率，改善患者术后的生活质量。本文就我院手术治疗 70 例甲状腺病变患者的临床资料进行回顾性分析，对甲状腺病变手术时引起喉返神经损伤的原因进行分析，并提出预防方法，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料
本组共70例，其中男18 例，女52 例。年龄平均43.5（16～75）岁。良性病变 59 例，其中结节性甲状腺肿 28 例，甲状腺腺瘤24例，甲状腺功能亢进7例。恶性病变11例。术中暴露喉返神经15例，未暴露喉返神经55例。全组病例术前均行纤维喉镜检查，声带正常，无麻痹。
1.2 手术方法
如病变直径小于 2cm，病理证实为良性病变，病变位于甲状腺前部，可采用局部甲状腺组织切除术，手术不暴露喉返神经；如病变直径大于 2cm，或病理证实为恶性病变，或者病变位于甲状腺后外侧，通常采用腺叶切除术或肿瘤根治术，手术中常规暴露喉返神经。具体手术方法：术中依次解剖，结扎甲状腺中静脉及甲状腺上动脉，游离甲状腺上极和外侧组织，并向下方和内侧牵拉，由浅至深，逐层解剖至气管食管沟和环甲三角，暴露喉返神经并注意保护，沿肿瘤外侧向下逐步解剖至甲状腺下极。
1.3 术中、术后损伤判断及观察标准
喉返神经损伤以术中、术后出现声音嘶哑，失音，严重者出现呼吸困难，甚至窒息，并经纤维喉镜检查见声带麻痹为判断损伤的标准。
2 结果
70 例患者中4例发生喉返神经损伤，占 5.7%。4 例均表现为术后声音嘶哑，其中 3 例术后 1 个月内声音恢复，1 例随访 3 个月，仍有声音嘶哑。11 例恶性病变有 24 例发生喉返神经损伤，发生率 17.4%，其中 1 例为永久性损伤，59 例良性病变有 2 例发生喉返神经损伤，发生率3.4%，2 例均为一过性损伤。甲状腺恶性病变手术喉返神经损伤率显著高于良性病变手术后的发生率。在 39 例病变位于甲状腺背侧的有 3 例发生喉返神经伤，发生率 7.7%，10 例病变巨大、位于甲状腺下极的有 1例发生喉返神经损伤，发生率 9.5%，21 例病变位于甲状腺前部的未发生喉返神经损伤。15 例术中暴露喉返神经的损伤 2 例，损伤率 10.0%，55 例未暴露喉返神经的损伤 1 例，损伤率 1.8%，暴露喉返神经手术的损伤率显著高于未暴露者。
3 讨论
3.1 甲状腺手术损伤喉返神经的原因解剖学原因：喉返神经和甲状腺的关系密切，甲状腺手术容易引起喉返神经损伤。喉返神经与甲状腺下动脉的关系复杂，约50%神经位于动脉后面，约20%神经位于动脉前面，约 30% 神经或其分支在动脉分支间交叉走行。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆左侧喉返神经自迷走神经发出后，勾绕主动脉弓上行，距正中平面较近，行程长，位置较深，多在气管食管间沟内走行。右侧喉返神经勾绕锁骨下动脉斜向上行，离正中平面较远，与左侧相比位置较浅。右侧喉返神经走行于气管食管间沟内相对较少，二者的关系不如左侧的密切 [1]。喉返神经经甲状腺下极附近上行时，与甲状腺外侧韧带关系密切。喉返神经多从环甲关节后方入喉，一般距甲状软骨下角最突出点8mm～10mm。神经为白色，条索状，有光泽，有 1 ～ 2 支细小的营养血管。有 7% ～ 10% 的患者 [2]，其喉返神经有一段通过甲状腺实质。因此，术者应熟悉喉返神经的解剖。病变性质：如甲状腺恶性病变侵犯喉返神经，手术中损伤喉返神经的可能性较大，并有可能造成永久性损伤；另一方面，对甲状腺恶性肿瘤，手术中为达到肿瘤的彻底根治目的，手术范围比较大，喉返神经游离较多，也增加损伤的机会。本组中 11 例甲状腺恶性病变患者手术后有 2 例出现喉返神经损伤，发生率 17.4%，发生率显著高于良性病变组（2.7%）。
其中 １ 例患者术前已经出现轻度声嘶症状，术中见肿瘤外侵，侵犯喉返神经，切除肿瘤时同时切除部分喉返神经，术后出现重度声音嘶哑、失音，未出现呼吸困难、窒息等更严重的并发症。病变部位：位于甲状腺背侧及甲状腺下极的甲状腺病变位置较深，通常病变较大时患者才就诊，又由于病变距喉返神经较近，手术操部位与喉返神经部位关系密切，易造成喉返神经损伤。暴露喉返神经：甲状腺手术中是否常规解剖暴露喉返神经以保护其免受损伤目前尚存争议。有学者认为暴露喉返神经可在直视下操作，可使其免受永久性损伤，反对者认为喉返神经变异较多 [3]，在分离暴露神经的过程中有增加损伤机会的可能。笔者的经验是肿瘤直径小于 2cm 的甲状腺良性病变手术时，不刻意去解剖、暴露喉返神经，避免因暴露造成的损伤；对于甲状腺病变巨大，甲状腺癌等恶性疾病，施行腺叶切除或肿瘤根治术时，暴露喉返神经有助于直视下对肿瘤的游离和喉返神经的保护。
3.2 喉返神经损伤的预防措施
对于甲状腺病变的具体甲状腺下动脉之间关系变异较大，喉返神经上极在环甲关节后方入喉处相对固定，手术时容易寻找确定；②对于良性病变中一般不刻意暴露喉返神经，因为此种操作，本身就可对喉返神经造成一定损伤，手术中尽量避开喉返神经可能走行的部位，避免不必要的强力牵拉挤压；并根据喉返神经在颈部的解剖特点，在游离甲状腺上下极时，紧贴甲状腺被膜钳夹切断，处理下动脉分支时在其入腺体处结扎切断，缝合腺体或缝扎止血时，不要缝合过深，尤其是不超过腺体的背侧面；③术中尽量防止大出血。为了防止血管滑脱造成的大出血，术中我们通常先充分游离拟要结扎的血管，结扎后再切断、缝扎。若发生血管滑脱出血，不应盲目钳夹、结扎或缝扎，应先压迫出血点，吸净周围积血，看清出血点后直视下确切止血。④术中清醒患者在解剖甲状腺背面时，反复检听患者的发音，若术中发现患者声音嘶哑等症状应回顾、检查手术操作，甚至解剖喉返神经，发现喉返神经损伤应行端端吻合术。⑤对于行甲状腺腺叶切除术或甲状腺的恶性肿瘤行肿瘤根治术时，应常规暴露喉返神经。尤其是在行根治性淋巴结清扫术时，要充分解剖喉返神经，一方面有助于恶性肿瘤的彻底根治，同时也可防止喉返神经损伤。
参考文献：
[1]徐恩多，何继为，于频.外科解剖学[M].沈阳：辽宁教育出版社.1996，317 ～ 319.
[2]王庆兆，魏韬哲.现代甲状腺外科学[M].郑州：河南医科大学出版社.1997，4 ～ 5.
[3] 王溦，刘东峰，张建勋，等 . 完全囊外甲状腺切除术的术式探讨 [J].中华普通外科杂志，2004，19（4）：211 ～ 213.
论文作者:柳宏
论文发表刊物:《航空军医》2016年第12期
论文发表时间:2016/7/23
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