陆磊 冯超（通讯作者） 刘仁贵
(大理学院临床学院 671000)
【关键词】下肢动脉硬化闭塞症 药物治疗 外科治疗 进展
【中图分类号】R543 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）33-0365-02
下肢动脉硬化闭塞症(Lower extremity arteriosclerotic occlusive disease，LEAOD)是一种常见的下肢缺血性疾病，是动脉因粥样硬化而导致的慢性闭塞性疾病，主要侵犯腹主动脉以下的大、中型动脉。其主要临床症状表现为早期患肢冷感、苍白，继而出现患肢缺血性疼痛、间歇性跛行、肢体坏死等。LEAOD病因迄今仍不清楚，多数研究表明，高血压、血脂代谢异常、糖尿病及吸烟为本病的易患因素[1]。随着国内饮食结构的改变，人均寿命的延长，以及检查诊断技术的改进，LEAOD的发病率逐年增高[2]。近年来，随着多种治疗方法广泛应用于临床，为LEAOD的治疗提供了更多的选择。本文就LEAOD的治疗作一综述。
1 一般治疗
1.控制LEAOD的危险因素:（1）降血压治疗：50-70%的LEAOD病例合并有高血压病，高压血流对动脉壁产生张力性机械性损伤，导致内膜屏障作用降低。故需控制血压于140/90mmHg以下，合并糖尿病患者应控制于130/80mmHg以下。（2）降血脂治疗:过多的动物脂肪摄入，会使血中的TG、TC、LDL等含量增加，加速动脉硬化形成。应控制脂质摄入，并根据不同情况服用相应的降脂药物。（3）戒烟:80%LEAOD的发病与吸烟有关。吸烟促使血浆中LDL、游离脂肪酸增加，加速下肢动脉硬化的形成；吸烟导致血管活性物质生成增加，引起血管内皮细胞损伤。吸烟使血浆纤维蛋白原增加，血小板活性增强，血小板释放平滑肌细胞增生物质，促使平滑肌细胞向血管内移行，造成动脉狭窄。（4）控制血糖:糖尿病可导致小动脉病变，故控制LEAOD患者的餐后血糖很有必要。（5）其它:需有效控制肥胖、缺氧、维生素C缺乏、精神紧张、情绪激动等LEAOD的易发因素。
2.患肢保暖:由于患肢血供较差，应注意肢体的保暖。
3.患肢运动法(Buerger法):予以患肢抬高1～2min，下垂2～3 min，平卧2～3min；足部旋转、屈伸，反复锻炼20～30min。或散步20～30min，每日数次。以增加患肢侧支循环的形成。
4.高压氧治疗:适当的高压氧治疗，可有效改善组织缺氧状况并促进肢体溃疡的愈合。
2 药物治疗
药物治疗的目的是：改善高凝状态，扩张血管与增加侧支循环，溶栓，镇痛。
1.抗凝、祛聚治疗:血小板活性抑制药物如阿司匹林、利多格雷等，可有效抑制血小板的聚集；华法林可有效降低血液高凝状态，但需调整其用量将凝血酶原时间控制在正常对照的2～3倍；肝素对急性肢体缺血且血液高凝状态的患者，是首选抗凝方法；西洛他唑可抑制磷酸二酯酶达到抑制血小板聚集和扩张周围血管的双重作用；噻氯匹啶具有较强的抗血小板作用。
2.扩张血管治疗:PGE1(前列腺素E1)不仅具有较强的扩张血管的作用，还可抑制血小板聚集和释放。前列地尔属于天然前列腺素类物质[3]，可直接舒张血管平滑肌，并激活血小板膜内腺苷酸环化酶，从而抑制血栓素 A2的释放，抑制血小扳聚集。同时抑制平滑肌细胞增生，提高动脉内环磷酸腺苷水平，从而抑制动脉粥样硬化的形成。5-羟色胺(5-HT2)受体阻滞剂安步乐克具有降低血小板聚集和抑制血管收缩作用，同时还有增加侧支循环和减轻患肢疼痛和冷感的作用。
3.溶栓治疗:对LEOAD急性动脉血栓形成者，药物溶栓是有效的治疗手段。应注意早期溶栓的同时加用抗凝及扩血管药物。临床现较常用的溶栓药物是尿激酶，阿加曲班作为新兴的溶栓药物目前在临床上得到广泛应用。
4.镇痛治疗:LEAOD患者多难以耐受患肢疼痛，故镇痛治疗很有必要。
3 手术治疗
一般治疗以及药物治疗对有些患者无效，可考虑手术治疗。但对手术治疗的适应症[4-5]应严格把握： 间歇性跛行进行性加重，药物治疗无效者；静息痛伴明显的肢体缺血者；缺血性溃疡经久不愈或、趾端坏疽者应考虑手术治疗。临床症状不十分明显,但动脉造影证实一处或多处严重动脉狭窄可考虑手术。此外，TASC（泛大西洋学会联盟）分级[6]对LEOAD的诊治做了全面论述。TASC将LEOAD按病变形态分为4级，A级和B级多建议以腔内治疗为主；C级和D级病变则建议选择手术治疗。但随着腔内治疗的发展，LEOAD的腔内治疗适应症也在扩大。
（一） 外科手术
常见的手术方式:(1)动脉内膜剥除术，主要适用于腹主动脉分叉及一侧或双侧髂总动脉或股动脉，范围在5cm以内的局限性病变。内膜剥除术保持了原位自体血管通畅，并发症较少。但由于LEAOD的病变往往是多发性的，且随着转流和介入治疗的发展，内膜剥脱术应用的越来越少。(2)各种血管旁路移植术，是最常用的手术方式。主要包括解剖型移植术、解剖外途径移植术、原位大隐静脉旁路术等。血管旁路术成功的关键在于近端动脉流入道和远端动脉流出道通畅，故适应症选择十分重要。①主-髂（股）动脉旁路移植术，主要适用于腹主动脉分叉及髂总动脉闭塞，全身一般状况较好者。②解剖外腋-双股动脉旁路移植术，主要适用于腹主货双髂动脉闭塞，远端输出道良好的患者。③解剖外股-股动脉旁路移植术，主要适用于单侧髂外动脉闭塞，远端股动脉输出道良好的患者；全身情况差者，可采用不经腹的解剖外旁路股-对侧股动脉旁路移植术。④股-腘动脉旁路人工血管移植术，主要适用于股浅动脉长段狭窄或闭塞，但输入和输出道基本通畅者，但一般适合于膝上段股-腘动脉硬化闭塞患者⑤股-腘动脉自体大隐静脉移植术，适应症与股-腘动脉旁路人工血管移植术类同，但要求患者未行大隐静脉剥脱术，无大隐静脉曲张及静脉炎。但近端大隐静脉外径小于4mm不作转流移植术[7]。LEOAD的病变往往是多节段多平面的，可行序贯、多平面旁路转流术。据Daman等[8]报道，多平面旁路转流术较行单一旁路转流术，术后远端通畅率更好。(3)静脉动脉化，主要适用于股浅动脉或腘动脉以下动脉完全闭塞，无法行动脉旁路移植术的病人。孙建民[9]、钟林等[10]报道的多例行动静脉化术患者，术后效果较好。因动静脉化手术原理不甚明白及手术疗效不够满意，难以得到推广。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
（二） 介入手术
随着腔内血管外科技术的飞速发展，为LEAOD病人提供了多种创伤小、安全性高、操作简便的手术方法。但并非所有LEAOD都适用腔内治疗。一般认为腔内治疗适用于局限、短段（3-5cm）的病变[11]，而长段病变(>5cm)，应行传统手术治疗[12]。现今临床应用广且疗效确切的为经皮腔内血管成形术（PTA）及支架植入术。PTA及支架植入术的主要并发症有出血、假性动脉瘤形成、动脉穿孔、患者远端栓塞等，故术中应慎重操作。对腘动脉病变是否行PTA及支架植入尚存争议，一些研究表明腘动脉PTA及支架植入的远期通畅率与单一行PTA并无明显差别。因膝关节活动范围大，易使腘动脉支架折断，故有人认为腘动脉病变是支架植入的相对禁忌证。血管内超声血管成形术、激光血管腔内成形术、机械性粥样斑块切除术等是近年来得以迅速发展的几种重建血流的方法。其中，血管内超声血管成形术在消除斑块打通闭塞的血管同时，而不对血管壁造成损伤，对狭窄复发及旁路手术栓塞者，可重复使用，且对再行PTA及支架植入无不良影响 [13]。
近年来，腔内治疗联合血管旁路转流术已经成为治疗多节段动脉硬化闭塞症的重要方法[14-15]。这种联合治疗方法可有效降低手术创伤，减少手术并发症的，尤其为高危重症患者提供了治疗机遇。
4 基因治疗
经过多年研究，发现内皮祖细胞(endothelial progenitor cells,EPC)大量存在于正常的骨髓、脐血、外周血和脾中[16-17],这使干细胞移植术治疗下肢动脉硬化闭塞症成为一种崭新的治疗方法。干细胞移植的原理是通过血管内皮细胞迁移、增殖，在原有血管上以出芽的方式长出新生血管，或者在无血管下，经血管内皮祖细胞和造血干细胞新生血管[18-19]。目前干细胞移植在临床上主要应用于远端流出道不良，没有行旁路手术条件的患者以及保守治疗无效的患者。对严重下肢缺血的患者进行干细胞移植，能加速新血管生成，促进侧支循环的建立，改善缺血肢体的血运，并能显著降低截肢率[20]。虽然干细胞移植为LEOAD的治疗提供了新的方法，但其仍存在问题。因干细胞尚未分化，在移植部位分化为其他组织的可能性仍然存在，故干细胞移植治疗LEOAD仍有待进一步研究。
下肢动脉硬化闭塞症是全身性疾病的局部表现，患者多因年龄较大合并有其他疾病，其治疗应以重视全身情况、尽量减小创伤和解决主要病痛为原则。要高度重视全身支持治疗，尤其要预防心脑血管并发症和注意重要脏器功能情况，并根据病情严重程度和病变形态选择合适的治疗方式，要严格掌握手术适应证。
参考文献
[1] Criqui MH, et al. Peripheral arterial disease in large vessels is epi-demiologically distinct from small vessel disease:an analysis of riskfactors. Ame J Epidemio, 1989, 129: 1110-1119.
[2] 李小鹰，王洁，王金义，等.周围动脉硬化闭塞症在老年血脂异常人群中的现患率调查[J].中华老年心脑血管病杂志，2005，21(7): 3.
[3] 谭之菊，安峥.前列地尔治疗糖尿病性周围神经病变的临床研究 . 中国医院用药评价与分析，2004，4(3) : 176．
[4] 潘松龄.动脉粥样硬化闭塞症的自然病程和手术指征[J].中国实用外科杂志，1998，18(9):520-521.
[5] 吴庆华.下肢动脉硬化闭塞症手术和介入治疗适应症的选择[J].中国中西医结合外科杂志，2001，11(2): 97.
[6] Norgren L, Hiatt WR,Dormandy JA,et al:Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC Ⅱ).J Vasc Surg.2007;45 Suppl S:S5-67
[7] 叶建荣，陈福真，王玉琦，等.倒置大隐静脉作股腘动脉搭桥术治疗下肢动脉硬化闭塞症46例.实用医学杂志，1999，15（2）：79～80
[8] Daman RL, Taylor LM, Moneta GL, et al. Simultaneous operative repair of multilevel lower extremity occlusive diseases[J].J Vasc Enddovasc Surg,1991(13):211.
[9] 孙建民，张培华.分期动静脉转流术重建肢体血液循环的临床和研究[J].中华实验外科学杂志，1988(5):51.
[10] 钟林，朱仕钦.下肢静脉动脉化术[J].中国实用外科杂志，1998，18(9):571-573.
[11] Schneider PA,Rutherford RB.Endo vascular interventions in the management of chronic lower extremity is chemia[A]//Rutherford R. Vascular Surgery[M]. 5 th ed. Philadelphia:WBS aunders,2000:1035-1069
[12] Dormandy JA,Rutherford RB. Management of peripheral arterial disease(PAD)[A]//TASC Working Group. Transatlantic Inter Society Consensus(TASC)[J]. JVascSurg,2000,31(1Pt2):1-296.
[13] 吴丹明，王成刚，易巍，等.血管内超声消融术治疗难治性下肢动脉硬化闭塞症31例报告[J].中国实用外科杂志,2004,24(4):219-220.
[14] 刘昌伟.下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗[J].血管外科,2006, 7(2):13.
[15] 刘昌伟，管珩，李拥军，等.术中髂动脉支架结合股腘动脉旁路术治疗多节段动脉硬化闭塞症[J].中华外科杂志，2001，39(1): 29-31.
[16] Asahara T, Masuda H, Takahashi T, et a.l Bone marrow origin of endothelial progenitor cells responsible for postnatal vas-culogenesis in physiological and pathological neovascularization [J]. Circ Res, 1999, 85: 221.
[17] Asahara T,Takahuashi T, Masuda H, et al . VEGF cont ributes to postnatal neovascularization by mobilizing bone marrow derived endothelial progenitor cells[J] .EMBO J, 1999, 18(14) : 3964-3972.
[18] 谷涌泉，郭连瑞.自体干细胞移植在治疗下肢缺血性疾病中的应用[J].中华医学杂志，2005,85(36):2536-2537
[19] 妙燕丹，林少芒，胡以则.字体外周干细胞移植治疗下肢缺血性疾病的研究进展[J].中国医药导刊，2004,6(6):420-421
[20] 谷涌泉，张建，汪忠镐，等.糖尿病性下肢缺血的外科治疗[J].中华糖尿病杂志，2004，12(5):328
论文作者:陆磊,冯超（通讯作者）,刘仁贵
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第33期供稿
论文发表时间:2014-1-14
标签：动脉论文; 血管论文; 旁路论文; 闭塞论文; 下肢论文; 动脉硬化论文; 患者论文; 《医药前沿》2013年11月第33期供稿论文;