湖南省常德市第一人民医院急诊科 415000
【摘 要】目的：探讨病史不典型桡骨小头半脱位患者的诊断与治疗方法 方法：将2011年8月至2013年12月共31例患者作为对照组，2014年1月至2015年4月共26例患者为研究组进行对照分析 结果 结论：本文资料显示：对病史不典型桡骨小头半脱位患者可先试行手法复位,此诊治方法可减少患者痛苦,降低医疗费用支出,避免X线暴露。
【关键词】病史不典型; 桡骨小头；半脱位；诊治分析
前言
桡骨小头半脱位是急诊非常常见的病症，大部分患者有上肢牵拉后出现肘部疼痛、不肯用该手取物和活动肘部、拒绝别人触摸这样清晰典型病史，医生可根据典型病史快速得出诊断并予患者行手法复位，患者经复位可立刻痊愈。但在临床中也有部分患者无典型病史，但出现不肯用手取物和上举上肢不能等桡骨小头半脱位的症状，对于这类患者，医生无法快速做出正确诊治。为明确诊断，基层医院绝大部分医生选择直接让患者转往上级医院；而上级医院大部分医生则选择先予患者行肘关节甚至整个上肢的X线或CT检查，在X线或 CT检查结果回报未见异常后再考虑桡骨小头半脱位的可能，并予患者试行手法复位。此流程使患者病痛时间延长，并且增加了患者的医疗费用支出和放射线的暴露。经过比较，笔者采取另一种流程：即对缺乏典型病史但出现不肯用手取物和上举上肢不能等桡骨头半脱位的症状患者，经体格检查若无骨折和明显软组织损伤疑诊桡骨小头半脱位的患者，采取先试行按桡骨头半脱位处理，即予行手法复位，若复位成功，则无需再行影像学检查，减少了患者的医疗费用支出，更大的优点是明显缩短了患者病痛的时间和避免了放射线的暴露。经过实践，效果良好，现总结如下。
对象与方法
2.1研究对象
本研究收集分析自2011年8月至2015年7月共4年内我科诊治的57例病史不典型桡骨小头半脱位患者。所有病例均无明确前臂被牵拉病史，但临床表现为不肯用患侧手取物和活动肘部，患侧上肢不能上举，无肿胀畸形等桡骨头脱位的症状，部分尚有肘部疼痛或桡骨头处压痛。将2011年8月至2013年12月共31例患者作为对照组，2014年1月至2015年4月共26例患者为研究组。
2.2研究方法
对照组采用大家习惯的诊治流程：患者来诊→询问病史：无典型被牵拉病史→体格检查：不肯用患侧手取物和活动肘部，患侧上肢不能上举，无肿胀畸形，部分尚有桡骨头处压痛。→予患者行肘关节甚至整个上肢的X线或CT检查→X线或 CT检查结果回报未见异常→考虑桡骨小头半脱位的可能→予患者试行手法复位→复位成功→诊断为桡骨小头半脱位。2014年1月至2015年4月共26例患者为研究组，对研究组采用如下的诊治流程：患者来诊→询问病史：无典型被牵拉病史→体格检查：不肯用患侧手取物和活动肘部，患侧上肢不能上举，无肿胀畸形，部分尚有桡骨头处压痛。→考虑桡骨小头半脱位的可能→予患者试行手法复位→复位成功→诊断为桡骨小头半脱位。
2.3 统计学分析方法
统计分析应用SPSS22.0统计软件进行。
结果
两组患者结果指标
讨论
桡骨小头半脱位是在急诊很常见的骨科急症，对于该病的损伤机制有多种理论：⑴Magill等认为：在小儿时期，桡骨小头与桡骨颈有其解剖上的特点，二者的直径几乎相等，有时桡骨小头甚至小于桡骨颈，环状韧带容易滑脱而嵌于肱桡关节间隙[1]。⑵在3岁左右的儿童，韧带和肌肉发育较弱，肱骨外髁发育较迟，肌力不强，松弛的关节囊很容易嵌顿于肱桡关节内而导致“绞锁”。Hernique 发现，正常肱桡关节的外面及后面有一层薄薄的滑膜皱襞襞附着，覆盖于桡骨小头上，呈一半环状甚至肥大呈盘状，形成的“肱桡关节盘”可因牵拉而嵌顿[1]。⑶关节负压学说：小儿肘关节的韧带、肌肉和关节囊较松弛，而桡骨小头发育不全，桡骨小头的周径比桡骨颈小，当肘关节伸直位突然受到牵拉时，肘关节内的负压将关节囊和环状韧带一并吸入肱桡关节间隙，环状韧带向上滑越桡骨小头，嵌于桡骨小头和肱骨小头之间，阻碍了桡骨小头回复原位[2]。⑷Salter等通过四个5岁以下小儿尸体解剖发现桡骨小头的直径比桡骨颈大30%-60%，头颈的周径之比为1.3～1.6：1.Salter还发现桡骨小头并非圆形而是椭圆形，矢状面直径比冠状面直径大。尸解实验发现伸肘、前臂旋后位突然牵拉肘关节时不发生桡骨小头半脱位，而在伸肘、前臂旋前位牵拉肘关节时，环状韧带远侧缘附着在桡骨颈处骨膜发生横断撕裂，因前臂旋前时桡骨小头直径直径短的部分转至前后位，桡骨小头便自环状韧带的撕裂处脱出，环状韧带嵌有肱桡关节间，环状韧带了半滑脱不超过桡骨小头的一半，屈肘前臂旋后即可复位[2]。桡骨小头半脱位俗称“牵拉肘”，从以上内容可以看出，桡骨小头脱位并非唯一机制，即大部分都是有因为被牵拉而发生的典型病史，对于有典型病史者，只要稍有经验者即可立刻考虑桡骨小头半脱位的可能，并予以患儿手法复位，快速解除患儿症状，并平复患儿家属过于紧张的情绪。但亦有部分因其它机制而发生，即病史不典型。况且由于我国实行计划生育政策，现绝大部分为独生子女，家属认为不容有任何闪失，患儿来诊时，家属心情常常过于急切，常难以或不愿准确描述患儿受伤史，甚至不断提出各种问题和假设干扰接诊医生的思维，致使医生对病史不典型桡骨小头半脱位患儿的处理更加无所适从，常常采取先予患儿行可能损伤部位的X线检查，其结果是患儿诊疗时间、病痛时间、心理煎熬时间均延长，医疗费用增加。面对此种情形，若急诊医生能进一步冷静思维，沉着应对，总结分析则会发现此类患儿具有以下特征：1、患儿无明确较严重外伤史，无明确上肢被牵拉史；2、临床症状表现为此类患儿均有不肯用患侧手取物及患侧上肢不能上举，部分有哭闹、拒绝别人触摸，极少部分能诉肘部疼痛。3、体格检查：检查几乎无异常体征，无肿胀畸形，无骨折专有体征。以上的第2和第3个特点正是桡骨小头半脱位的主要特点，虽无典型的被牵拉上肢史，但因试行桡骨小头半脱位手法复位操作对患儿几无伤害，故完全可予以先试行此手法。在试行手法复位时若感到有轻微的弹响感觉，小儿肯用患手来取物，患侧上肢能上举，则说明复位成功，也反证此患儿为病史不典型桡骨小头半脱位，可不再行X线等影像学检查。因此，对高度怀疑为桡骨小头半脱位，可通过手法复位进行确诊，一旦复位成功即可确诊[3].此流程的应用，笔者认为有两点较为重要：一是要更深入的理解桡骨小头半脱位的发生机制，特别是临床表现和体格检查特征；二是要改变对辅助检查的依赖心理，在目前的医疗环境下，医务人员更倾向于依赖客观依据以尽量避免纠纷发生时自己的不利因素，致使有部分医务人员对病史和体格检查重视不够从而导致临床基本功逐渐退化，从而又进一步增加了对辅助检查的依赖程度。
参考文献：
[1]闻善乐，闻亚非.肘关节损伤[M].北京：北京科学技术出版社，2015.
[2]毛宾尧.肘关节外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2014：362-364
[3]贺喜顺.大龄儿童桡骨小头半脱位诊治分析[J].临床医学，2014年1月第34卷第1期：37-38
论文作者:贺永明
论文发表刊物:《航空军医》2016年4期
论文发表时间:2016/6/1
标签：桡骨论文; 小头论文; 病史论文; 患者论文; 上肢论文; 肘关节论文; 典型论文; 《航空军医》2016年4期论文;