农民健康与民主参与——来自12省88村的微观证据，本文主要内容关键词为：微观论文,证据论文,民主论文,农民论文,健康论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、引言
中国从20世纪90年代末期在全国范围内推行村庄选举之后，村庄民主逐渐成为学术界关注的热点(贺雪峰等，2002；冯兴元等，2009)。村庄民主与村民福利之间的关系也日益引起经济学界的关注，许多学者认为民主可以改善农民收入与收入分配(沈艳等，2006)，也有学者认为村庄民主可以缓解疾病冲击对农户收入的负面影响(高梦滔等，2006)。但中国农村民主与农民健康之间关系与影响机制的研究还有待进一步深化。
从国外相关研究来看，民主与健康关系的探讨并不鲜见。Besley等(2006)基于跨国面板数据考察了民主和期望寿命的密切关系。Baum等(2003)认为在人均GDP小于2500美元的穷国中民主对期望寿命有正向的促进作用。Laveist(1993)发现黑人政治权利越高的地区黑人儿童的死亡率越低。Nobles等(2010)发现妇女民主权利的提升提高了挪威人口的期望寿命。一些学者还讨论了个体民主参与对其健康的影响。Kavanagh等(2006)研究发现村民参与村里的政治选举对其健康有很重要的促进作用。Kim等(2006)发现政治参与度低的居民报告自评身体不健康的概率比一般人高22％。
民主参与是通过什么路径来影响健康的？从现有研究来看大致可以分为两大影响机制：一是基于民主参与作为“赋权”(Empowerment)，即通过心理作用直接影响健康(Morgan,2001)，其内在逻辑是由于社交对健康有积极的促进作用，民主参与是社交的一部分，可以提高人的社会性，并且赢得更多的社会尊重。具有较高民主参与水平的人可能更活跃，自尊程度更高，从而更为健康(Sanders,2001)。尽管很多文献指出民主参与通过“赋权”的心理作用影响居民健康，但对此提供实证检验的文献并不多。Wickrama等(2010)通过对斯里兰卡南部受到自然灾害村庄的325名妇女的健康进行实证考察发现村庄民主参与提高了农村妇女的心理健康。Sanders(2001)利用美国国家面板调查(NLS)数据发现民主参与降低了个人心理压力。二是强调民主参与的“工具性”。民主参与的“工具性”是指民主参与可以更有效地利用村庄社区资源(人力、财力、物力)，提高公共物品和公共服务(Abbott,2010)。一方面，积极的民主参与能够反映出参与者本身的政治诉求(Ross,2006)；另一方面，高水平的民主政治参与可以使得决策者更能考虑到弱势群体的需求，从而对弱势群体的健康更有益处(Hill等，1992)。
中国村庄民主对公共品提供的影响也引起了学术界的关注。利用村庄是否进行选举作为村庄民主的衡量指标，Zhang等(2004)使用江苏的调查数据发现民主使得村庄支出中公共投资的比例增加。Wang等(2007)发现了类似的结论，与村庄是否进行选举相比，村民代表举行的代表大会的次数更能体现村民参与村级民主的程度。Meng等(2011)进一步利用村民代表举行的代表大会的次数作为民主的衡量指标考察村级民主对公共品提供的影响也证实了民主可以促进公共品的提供这一结论。这些文献研究主要集中于村庄民主对公共品的影响，但公共品与村民健康的关系并不是这些研究的重点；而且上述文献对于村庄民主的考察更多从整体上来讨论，而如果考虑更微观的村民个体福利(如健康)，民主衡量指标的选取似乎应当更强调反映村民参与村庄事物的程度。综合考察农村民主(包括个体民主参与与集体民主参与)、公共品和村民健康之间的关系还有较大研究空间。
已有文献研究为我们认识民主参与对健康的影响打下了基础。但中国农村民主是否可以提高村民的健康？如果农村民主对村民的健康有影响则是通过什么样的机制？这都需要进一步的研究。本文的主要贡献在于：第一，运用微观数据对民主和健康的关系与渠道进行经验研究，以期从更微观的层面讨论村民民主参与与健康的关系。第二，就个体民主参与对村民健康的影响机制进行了讨论。与当前文献略有不同，本文认为个体民主参与并不显著通过公共品的提供来影响健康，农户民主参与可能更多通过“赋权”的心理作用来影响健康。第三，进一步分析了民主参与、公共品和健康的关系。村庄集体民主参与可以促进公共品提供，而公共品的改善可以提高村民的健康。这些研究推进了当前对中国农村民主参与和农民健康之间关系的认识。
二、数据来源与实证分析
(一)数据来源
本文使用数据来自北京大学经济学院村庄治理研究课题组于2011年夏季进行的农村调查。该调查抽取北京、河北、河南、江苏、浙江、山东、山西、湖北、重庆、四川、宁夏、陕西等12个省份142个村1460个农户样本。经过对缺失和无效数据剔除，最后选取88个村庄的1423个农户户主样本①。
1.健康。研究表明，即使控制住其他客观健康指标，自评健康②与死亡率也具有很强的相关性，可以很好地预测健康状况(Deaton等，1998)。国外学者在研究民主参与和健康的关系时多采用自评健康作为健康的测量指标(Kawachi等，1999；Islam等，2008)。本文采用自评健康作为健康的测量，请户主根据自己的身体健康状况在五种类别(很健康、健康、一般、不太健康和不健康)中选择一种最能描述其健康状况的类别。由于样本在健康分类上出现的偏斜较大，故将不太健康和不健康合并为不健康，从而将健康状况分为四类：不健康、一般、健康和很健康。重新分类后，不健康占样本的8％、一般占12.58％、健康占61.28％、很健康占18.13％。
2.民主参与。民主参与主要衡量了户主参与村庄治理的程度。本文选取四个问题“参加村干部选举”、“是村民代表”、“了解村财务、政务”和“监督村事务”来综合考察村民的民主参与的程度。这四个问题分别对应村民自治框架下的民主选举、民主决策、民主管理、民主监督的四个方面③。对于每个问题，若有参与赋值为1，否则为0，户主的村庄民主参与则是对这四项综合相加而得。这种计算方式对四个方面的参与意愿的所有可利用的信息进行了综合，整体上衡量了民主参与程度④。很多文献采用此方法将多维度、多方面的指标构建为单一的指标(Kavanagh等，2006)。从表1可以看出，户主村庄民主参与程度不高，均值为1.077。除村民个人微观民主参与之外，本文还考察了村庄水平上集体民主参与程度。具体是将同一村庄的个体民主参与加总之后取均值。村庄集体民主参与代表一个村庄公众整体民主参与水平。
其余控制变量包括个人层面、家庭层面及村级层面上的信息，具体定义及统计描述参见表1。
(二)实证分析
1.民主参与对健康影响。由于健康测量采用自评健康，是有序分类变量，因此本文采用有序Probit模型分析民主参与对健康的影响。
表2是民主参与对健康影响的估计结果。结果显示民主参与对健康有显著的影响，即民主参与程度越高、村民的健康状况越好。进一步引入个人水平、家庭水平变量之后仍显示农户的个体民主参与对健康有显著影响。这些发现与目前文献(Kavanagh,2006；Kawachi等，1999)研究结论基本一致。此外，其他变量如年龄、性别和教育等对健康的影响与预期结果一致，表明模型估计的稳健性。
根据表2估计模型(3)的结果可以明显看出，随着民主参与程度的增加，“不健康”的概率显著降低，“一般”的概率也在降低，“健康”的概率始终保持在高位上，而“很健康”的概率则随着民主参与程度增加而显著提高。
上述估计结果表明我国村民的民主参与对其健康有显著的影响，这与相关文献估计结果一致⑤，同时也佐证了中国推行的农村基层民主可以提高农民福利水平。但民主参与对健康的影响渠道是什么仍需进一步研究。
2.民主参与对健康的影响渠道的实证分析。根据已有的文献研究，总体上民主对健康的作用机制分为两种，一种是通过“赋权”的心理作用，另一种是通过公共品提供来影响健康。尽管存在两种作用机制，但由于数据局限，民主参与通过“赋权”的心理作用而影响健康的机制难于进行直接的实证检验⑥，因此本文主要针对第二个影响渠道进行检验。
如果公共品是个人民主参与对健康的影响渠道之一，那么在健康方程中加入公共品之后则村民的个人民主参与对健康的影响将有较大程度的下降。基于此，本文仍采用有序Probit估计模型，在健康影响方程中加入村级公共品提供变量考察村级公共品提供是否是民主参与对健康的重要作用渠道。表2后四列给出了加入村级水平上的公共品⑦之后的民主参与对健康影响的估计结果。从估计结果中可以看出，在控制住公共品的影响之后民主参与对健康的影响依然显著。进一步，对加入公共品前后的估计结果进行对比发现民主参与的估计系数在加入公共品之后并没有较大程度的下降，这说明在村民参与对健康的影响作用渠道上村民个体民主参与通过公共品对健康的影响并不显著。这与已有研究民主参与对健康影响的文献结论似乎略有差异，许多文献指出民主参与对促进公共品提供而改善健康方面的重要性(Morgan,2001; Abbott,2010; Ross,2006)。同时，实证结果也证明公共品对健康有显著影响(见表2)。
为了进一步考察民主参与和公共品之间的关系，本文将民主参与做出更细致的区分即个体民主参与和集体民主参与。表3给出了村民个体民主参与及村庄集体民主参与对村级公共品提供的影响的估计结果。从估计结果可以看到，村民个体民主参与对村级公共品提供的影响微弱，而村庄集体民主参与水平则对村级公共物品的影响非常显著。加入一系列控制变量之后结论依然成立。进一步将集体民主和个体民主同时放入方程发现个体民主参与对公共品的影响力度不显著，而村庄集体民主参与的影响力度依旧非常显著。由此表明村民个体民主参与远小于村庄集体民主参与对公共品提供的影响，即村庄集体民主参与而非个人村民民主参与可以通过改善公共品提供而促进村民健康。
三、民主参与对健康的影响机制分析
依据上述实证研究可以对农村民主参与和健康的影响机制作出进一步的分析。实证结果证明村民个体民主参与可以促进其健康水平，但是村民个体的民主参与对公共品的提供影响甚微，个体民主参与并不是通过改善公共品的提供来提高村民的健康水平，本文推测个体民主参与更多是通过心理“赋权”来影响健康。个体民主通过心理“赋权”对健康的影响渠道主要表现在两个方面：第一，积极的村庄(社区)民主参与可以使个人获取更多的与健康相关的知识(Haller等，2006)。因为村庄民主参与可以提高居民之间的信息交流(包括对健康卫生的信息共享)，而这些非正式的信息传递渠道可以提高居民对于健康问题的关注，丰富居民对于健康的知识，有利于引导居民形成健康的生活方式。第二，农民民主参与作为社会资本的一部分，可以提高个人融入村庄的能力，有利于村民的心理健康。因为积极的民主参与表达了个人内在的心理需求、正当的社会感知情绪，可以将压在心底的负面情绪释放出来，从而缓解心理压力(Renshon,1975)。同时，村庄民主参与作为一种积极的生活方式可以使个人得到情感支持，增强社会和谐，提高个人的满足感，使个人免受孤独感及不合群等负面情感影响，从而提高居民的心理健康水平。
集体民主参与通过公共品提供影响健康的途径主要体现在两个方面：第一，由于公共品是由村民民主决定的，在农村社会经济发展水平尚待提高的背景下，与健康相关的公共品将得到更多的关注。因为在我国目前农村居民的收入分布中中低收入者占大多数。与那些高收入农民不同⑧大多数农村居民由于收入水平的限制，难以选择更高级别的医疗机构就诊，难以享受更好的医疗服务。与健康相关的公共品的建设与广大村民尤其是中低收入村民的福利密切相关，所以当农村存在良好的民主氛围时，拥有更多信息的中低收入村民会倾向于将更多的公共资源向与健康相关的公共设施倾斜，从而提高村民的健康水平。通过村民的民主参与选举出来的村民委员会由于受到“用手投票”的制约，也将会更为注重与村民福利(包括健康)相关的公共品的提供(高梦滔等，2006)。第二，村民的积极参与可以降低公共投资的低效率，提高公共服务的有效性。在中国农村，由于土地和户籍的天然联系，村民难以选择“用脚投票”(Tiebout,1956)。在这个背景下，发挥基层组织民主等提高村民对公共事务的话语权更为重要。相关文献研究也证明，农民积极的民主参与可以使村级事务具有更大的透明性，减少腐败和低效率，从而提高与健康相关的基础设施及服务(Besley等，2006)。
民主参与对健康影响的背后机制如图1所示。
图1 民主参与对健康的影响路径
综上所述，从影响途径上来看，个人层面上的民主参与可能更多通过“赋权”的心理作用直接影响健康，而村庄集体民主参与则通过村级公共品的提供间接改善村民的健康水平。
四、政策启示
本文利用微观调查数据研究了民主参与对农村居民健康的影响，实证研究结果表明民主参与可以促进村民的健康水平，即民主参与程度高的户主汇报身体健康的概率更高。进一步考察民主参与对健康的影响渠道表明个体层面的民主参与对健康的影响渠道更多是通过“赋权”的心理作用，村庄集体民主参与可以改善公共品提供从而对健康具有显著的改善作用。
根据本文的实证结果与影响机制分析可以得出以下政策启示：(1)在当前社会主义新农村建设过程中，政府不仅要加大物质资本的投入，还应当注重民主参与在提高农民福利中的作用。应当将农民视为发展的主体，通过激活其民主参与的积极性与自主性，扩大农民在基层事务中的话语权，提高其福利(包括健康)。(2)村民民主是农民自由的一部分，同时也是社会资本的一部分，农民的民主参与可以提高农民的社会融入度从而提高自身福利。农民的民主参与不一定局限在村委会这种正式的形式上，还可以通过建立、引导、规范农村各种形式的协会和互助组织来提高农民的参与水平，以此来提高农民的心理“赋权”，提高他们的福利水平。(3)目前农村公共品提供存在“政府失灵”与“市场失灵”的双重压力。相对于上级政府来说，通过村庄集体层面提供公共物品更符合村民偏好，从而克服了公共品提供的“政府失灵”；村级公共品的集体提供还可以将外部性内部化，从而克服“市场失灵”。提高农民集体民主参与的积极性，可以改善与农民福利密切相关的公共品的提供从而改进农民的健康水平。在未来公共品的提供中，应当更加注重集体的力量，完善农村公共品的多元化供给机制。(4)个体民主参与和集体民主参与不是割裂而是紧密联系的。在一个良好的民主机制中，个体民主参与积极性高，集体民主参与的水平也越高，可以促进农村社会资本的提升，改善公共品提供，从而分别从“赋权”和“公共品”两个角度提高农民的健康水平和福利。这进一步要求政府对农村民主提供更多的政策支持，孕育更完善的民主机制。
注释：
①本文被访者全部是被访家庭的户主，考虑到户主对村庄公共事务管理及村庄民主选举等比其他家庭成员更为熟悉，且回答的数据质量更为准确，测量误差较小。清理后的数据，每个村平均有16个农户样本，这使得计算每个村的村庄集体民主参与成为可能。村庄集体民主参与衡量的是一个村庄整体上村民民主参与程度，根据村庄所有农户民主参与的平均值计算出来
②自评健康是个人基于自身健康特征所做出的主观评价
③根据现有村民自治制度的规定，这四个方面是村民进行村级事务民主参与，实行自我管理、自我教育和自我服务的方式和途径，同时也是中国农村基层民主制度化的重要成果，它为村民的公共参与提供了制度保障。参见卢福营(2004)
④本文曾尝试利用主成分分析方法提取主成分，但是主成分检验的KMO值为0.598，提取的因子代表性太低，因而不适合做主成分分析。因此本文采用了以参与四个方面的多寡程度表示的综合变量。对于该指标的替代也尝试将每一个指标进行标准化：减去其均值之后再除以其方差，之后将这些标准化的指标再进行相加得到民主参与指标。发现其结果并不影响本文主要结论
⑤本文尝试将自评健康视为连续性变量，利用村民所在的村庄的其他人的民主参与的群效应(Peer Effect)作为工具变量，采用两阶段最小二乘法估计民主参与对健康的影响。对民主参与的内生性进行检验结果未能拒绝民主参与是外生变量的假设，由于篇幅限制，本文没有汇报该估计结果。感兴趣的读者可以向作者索取
⑥正如正文中所说，由于数据所限导致的不能对第二种影响因素进行实证，该遗憾有待于以后进一步研究进行弥补。
⑦本文集中选取影响健康的村级水平上的三类公共品，分别是饮水来源为自来水、污水处理的下水道和卫生厕所。公共卫生学和环境健康学文献研究均表明这三类公共品对村庄社区的居民健康有着极为重要的影响(Galiani等，2005)。与民主参与的测量类似，每种公共品若提供则赋值为1，否则为0，村级公共品提供是这三种公共品的综合
⑧高收入群体可以考虑到更适宜的区域居中(如迁移到城市)、更高级别的医院就诊