陆陈佳 章黎娟
嘉兴市妇幼保健院 浙江嘉兴 314000
摘要：目的：总结极低出生体重儿脐静脉置管的护理经验。方法：对141例应用脐静脉置管术的极低出生体重儿进行置管前、中、后的护理观察。结果：141例患儿脐静脉置管均顺利，导管平均留置时间6．5 d，无并发症发生。结论：做好脐静脉置管前、中、后的护理可以减少置管并发症，提高治愈率。
关键词：极低出生体重儿；脐静脉置管；并发症；护理
脐静脉置管（umbilical venous catheter，UVC）是新生儿重症监护的重要技术，脐静脉导管管径较大，操作较PICC 简单，临床上用于肠外静脉营养、输注药物、血液置换及中心静脉压监测等，是极低出生体质量儿的重要生命通道[1]。由于脐静脉插管是侵入性操作，导管与外界相通，尤其是极低出生体重儿机体防御力弱、免疫功能差，极易发生感染，存在并发症发生的危险，因此需要加强护理。我院NICU对141例极低出生体重儿实施脐静脉置管护理，取得很大的成效，现总结护理经验如下。
1 临床资料
我院NICU在2012年3月-2015年3月对141例极低出生体重儿进行脐静脉置管技术，其中男104例、女37例；胎龄25～35周，体重640～1 490 g；141例患儿均为本院分娩后10-30 min转入我科，其中120例合并新生儿窒息，20例有胎膜早破史，120例患儿出生后均出现不同程度的呼吸困难症状，需暂时禁食，静脉进行静脉高营养治疗。所有患儿均在出生后2～24 h行脐静脉置管术。
2 脐静脉置管护理
2.1 置管前准备
2.1.1 做好家长健康宣教并签署知情同意书，置管前向患儿家长进行知识宣教，告知脐静脉置管由经过专业培训的新生儿科医生执行。在充分告知、解释有创操作的知情谈话基础上，由家长签署有创操作知情同意书。本组患儿家长均理解脐静脉置管技术并签署知情同意书。
2.1.2 环境准备 患儿安置在新生儿重症监护层流病房。保持病室环境清洁，物体表面用含氯消毒液擦拭，室内温度、湿度适宜，光线充足，备有辐射床、监护仪、呼吸机、呼吸皮囊等抢救设备。
2.1.3 物品准备 脐静脉置管选用法国进口生产的婴儿脐静脉导管PU 30cm*1.2mm规格，准备脐静脉器械包1个，无菌敷料包1个，肝素溶液（1 U／m1），10 m1注射器，输液针头，碘伏消毒液，棉签，肝素帽。
2.1.4 脐带准备 患儿留有1~1.5 cm左右的脐残端，用0．5% 碘棉签自脐中心向外消毒，无菌等渗盐水纱布湿敷包裹脐残端。
2.2 置管时配合
2.2.1置管方法 脐静脉插管选用法国进口专用一次性硅胶管（型号：1183.12），用血管钳夹取脐残端，碘伏消毒液消毒脐部及周围皮肤，在距离脐根1 cm处剪断脐残端，导管插入深度采用公式法[2][3]：脐带残端（cm）+（kg*3+9）／2，参照实用新生儿学第四版的方法，暴露脐静脉（位于脐带切面“11点钟”至“1点钟”处，为脐血管中最大者，蓝色、扁形、壁薄、腔大）；用注射器抽取10 ml肝素溶液（1 U／m1），然后连接脐静脉导管尾端，排气备用；将脐静脉导管头端缓慢插入脐静脉，用胶布搭桥法固定脐静脉导管，荷包缝合脐带残端；床边摄片观察脐静脉导管位置。详细记录患儿情况、插管时间、保留时间，并在拔管时将管端留取行细菌培养。
2.2.2 安置患儿 将患儿安置于远红外辐射台上，取仰卧位，妥善约束四肢，会阴部覆盖无菌治疗巾，密切关注病情变化。疼痛对于新生儿，尤其是接受较多致痛性操作的极低体重儿可造成一系列近期和远期不良影响，必要时可采取非营养性吸吮（NNS）可使患儿处于安静状态，能够起到抚慰效果[4]。本组30例患儿因术前哭吵予糖棉签非营养性吸吮，镇静效果较好，使其保持安静状态。
2.3 置管后护理
2.3.1并发症观察及预防 由于极低出生体重儿免疫功能低下，皮肤的屏障功能差，且经脐静脉置管是侵入性操作，导管与外界相通，加之患儿病情危重，对感染的抵抗力弱，容易引起败血症[5]，而脐静脉插管可引起继发感染。因此，各项操作严格遵循无菌原则，接触患儿前后均洗手，指定专人定期进行消毒，病房予层流病房，空气24 h持续净化；每周清洗净化装置内的过滤网1次，室内各台面、暖箱、输液泵等仪器每日用含氯消毒液擦拭2次，每天更换暖箱水槽中蒸馏水，每周更换1次暖箱并用紫外线彻底消毒，定期进行细菌学监测；与导管连接的输液系统每24 h更换1次，如有血液等污染随时更换。每班用0．5％碘伏消毒脐部及周围腹部皮肤，每小时检查脐部有无渗血、渗液，有无红肿等情况。严密观察患儿生命体征、反应等情况；每4 h测量体温，每周查血常规、血CRP、PCT等变化，一旦发现异常，排除其他系统感染后，及时拔管，拔管后常规进行导管细菌培养[6]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本组139例导管前端培养均无细菌生长，2例导管前端培养出表皮葡萄球菌，由于患儿导管留置期间无任何异常表现，考虑系取样过程污染，未做特殊处理。同时严密观察患儿生命体征、反应、体温等变化，查血沉正常，血培养阴性。
2.3.2 防止导管脱出 置管结束后详细记录脐静脉置管记录单，患儿床头贴脐静脉置管标识以提醒医护人员加强护理。由于患儿病情重，需要接受的治疗护理操作多，在频繁的翻身、吸痰等操作中，很容易将脐静脉导管牵拉脱出或使管道打折。因此，插管后用缝线扎脐带留尾线固定脐静脉导管，脐带切面荷包缝合系平，并用蝶形胶布固定。护理操作过程中，注意认真细致、动作轻柔。每班认真检查脐静脉导管外露长度，有无回血，检查胶布有无松动脱出。给予患儿擦浴、翻身、吸痰时，可将连接处用胶布粘在尿布上。用毛巾或床单卷成较粗的条状，环绕患儿身体1周，但下方布条不置于患儿足下，而是置于患儿臀部下方，制作早产儿的“鸟巢”，促进下肢屈曲体位，并使其手能触及毛巾床单，能感觉边际，有安全感。当患儿频繁活动时，可适当约束患儿双手，用柔软棉质小毛巾自制成宽约4 cm、长约8 cm的约束带，束在患儿两肘部，并用安全别针固定，或将患儿取仰卧位，将已经折好条状尿布中点横放在患儿中上腹部，布条左右两端绕过两侧肘关节，紧垫于腰部，使患儿两手固定。约束时患儿体位要舒适，垫于腰背部两端的尿布应拉平，约束松紧要适宜。一旦发现因约束过紧影响患儿呼吸应暂停操作，立即松开，每小时松解约束带1次并活动肢体，定时巡视，准确记录并交接班。本组141例患儿在置管期间均无导管脱出，保证了脐静脉导管的有效使用。
2.3.3 预防气栓、血栓形成 由于在脐静脉插管时损伤脐静脉血管内膜，使血小板粘附，或置管时间过长，患儿哭闹时腹压增高造成血液反流至硅胶管内引起血流滞缓，易导致血栓形成、导管堵塞。频繁从脐静脉插管中取血做各种化验检查或供给药物等，也较易造成血栓、气栓形成或导管堵塞等情况，可引起肾栓塞、肠坏死等腹腔脏器损害，而且不易被发现[7]。本组患儿均为一次穿刺置管成功，无血管内膜损伤。更换注射器、输液管等操作前，认真检查，排出气体，确保无空气进人。予持续微泵输液，输液速度不低于3 ml／h；静脉推注药物时，先将药物稀释后慢慢注人，减少对血管内膜的刺激；输注脂肪乳剂时，每班用生理盐水脉冲式正压冲管1次，同时转动导管外露部分，防脂肪乳剂沉积在导管；输注不同药物时用生理盐水或5％葡萄糖冲管，防止因药物存在配伍禁忌导致沉淀物生成而堵塞导管。本组患儿无1例发生血栓形成及管腔堵塞[8]。
2.3.4 预防急性肺水肿 由于脐静脉导管插人下腔静脉，且患儿体重低，血容量小，若短时间内输入大量液体，容易导致急性肺水肿发生。本组患儿输液量稍微增加至10 ml／h以上，就容易出现急性肺水肿。因此，本组141例患儿均应用输液泵严格调控输液速度，严密看护，严格根据患儿的周龄、病情、药物性质调节滴速。由于导管深达下腔静脉内，输注糖浓度可大于25％，本组80例最高输人的糖浓度达20％。本组患儿输液速度控制在3~6 ml／h。141例患儿均未发生输液过快致循环负荷过重和急性肺水肿现象。
3 结论
脐静脉置管术操作简单易于掌握，可以在极低体重儿出生后短期使用。置管前对患儿家长做好健康宣教并签署知情同意书，做好脐静脉置管物品准备及脐带准备；置管时正确安置患儿，配合医生置管，密切观察病情变化；置管后重视导管维护，加强空气栓塞、静脉血栓、急性肺水肿、脐渗血、导管相关感染等并发症的观察及预防，做好拔管护理，以提高静脉治疗效果，减少脐静脉置管并发症，提高极低出生体重儿生存质量。本组134例治愈出院，3例转院，2例死亡，2例放弃治疗。
参考文献：
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[4]赖汝萍 新生儿疼痛护理干预新进展① 华夏医学[J]2012，12（25）936-937．
[5]金汉珍，黄德珉，官希吉．实用新生儿学[M]．3版．北京：人民卫生出版社，2003．
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[8]麦小明，司徒妙琼，吴施惠．静脉插管术在早产儿中的应用[J]．现代临床护理，2007，5（6）：1—2．
论文作者:陆陈佳,章黎娟
论文发表刊物:《健康世界》2015年20期供稿
论文发表时间:2016/2/18
标签：静脉论文; 患儿论文; 导管论文; 极低论文; 体重论文; 新生儿论文; 操作论文; 《健康世界》2015年20期供稿论文;