湘乡市第二人民医院 湖南湘乡 411400
【摘 要】目的：探讨输尿管软镜结合钬激光治疗肾结石的效果。方法：收集2015年2月~2016年1月我院诊断为肾结石的患者，随机分为：50例研究组（接受输尿管软镜结合钬激光治疗）和50例对照组（接受经皮肾镜治疗）。对比（1）两组手术出血量、手术时间。（2）两组术后1月结石总排净率。（3）两组术后并发症发生情况。结果：（1）研究组和对照组出血量及手术时间结果比较有差异（P<0.05）。（2）研究组和对照组后1月结石总排净率分别为82%、70%，结果比较有差异（P<0.05）。（3）研究组和对照组术后并发症（输尿管粘膜损伤、腰痛、肉眼血尿）发生情况结果比较有差异（P<0.05）。结论：输尿管软镜结合钬激光治疗肾结石效果肯定，损伤小，术后并发症少。
【关键词】输尿管软镜；钬激光；肾结石
最早在3000年前，人类已经有关于泌尿系结石的记载。肾结石常造成感染、尿路梗阻，严重危害人类健康。开放性手术因手术创伤大，基本已经被微创手术所取代。体外冲击波碎石对直径小于20mm的结石有较好的疗效，但是对于直径大于20mm、鹿角形结石仍有一定技术难度。有学者[1]指出对于定位困难、极度肥胖、脊柱畸形者，输尿管软镜可以起到较好的治疗效果，输尿管软镜能被动或主动弯曲，适应输尿管生理结构，而且输尿管软镜还可以对上尿路病变进行直接快速的诊断。但是软镜也不是适合所有肾结石，输尿管软镜治疗对于直径>2CM的结石手术时间可能较长，从而增加了肾脏损害和感染的发生。对于肾脏上、中、下盏<1.5CM结石，输尿管软镜对下盏结石的清除率明显低于中上盏。还有学者指出钬激光光纤为200um，最大承载功率为10w，于较大结石，碎石效率有限。因此本文拟收集2015年2月~2016年1月我院诊断为肾结石的患者，分析输尿管软镜结合钬激光手术的价值。
1 资料与方法
1.1 病例选择 收集2015年2月~2016年1月我院诊断为肾结石的患者，主诉为血尿、肾绞痛，腰腹部疼痛等。入院后通过B超、CT确诊为肾结石。随机分为：50例研究组（接受输尿管软镜结合钬激光治疗）和50例对照组（接受经皮肾镜治疗）。研究组平均年龄（45.7±12.3）岁，男性36例，女性14例；对照组平均年龄（46.8±13.2）岁，男性25例，女性25例；2组人员性别，年龄无差异。
1.2 入选标准 （1）无发热及脓尿。（2）结石小于20mm。（3）无手术禁忌症。
1.3 排除标准 （1）出血倾向者（2）心肺功能不全者。（2）泌尿系感染、尿道狭窄者。
1.4 治疗方法
1.4.1 研究组 全身麻醉，取截石位，常规消毒铺巾。进镜后行尿道膀胱检查，随后置入患侧输尿管内。逆行进入输尿管上端或肾盂，留置导丝后推镜。为方便取石操作采用经输尿管软镜鞘进镜法进镜。确定结石大小及数量后，连接钬激光光纤链接至碎石机，调整软镜镜头及光纤角度后对结石进行碎石操作。碎石后留置双 J 管，应用抗菌药物。
1.4.2 对照组 麻醉方法同研究组，置入输尿管硬镜，逆行插入 F5 输尿管导管并保留至肾孟，留置 F18 导尿管，与F5 输尿管导管固定一起。取俯卧位，肾区腹部垫高，超声引导下肾穿刺，建立经皮肾通道。输尿管硬镜在导丝引导下进入至肾盂，使用钬激光进行碎石，。术后留置 5F 双 J 管、肾造瘘口留置 F18肾造瘘管。
1.5 观察指标 对比（1）两组手术出血量、手术时间。（2）两组术后1月结石总排净率。（3）两组术后并发症发生情况。
1.6 统计学 采取SPSS18.0软件，计量资料t检验。两样本率用χ2检验法，当P<0.05，判断有统计学意义。
2 结果
2.1 两组出血量及手术时间 研究组和对照组出血量及手术时间结果比较有差异（P<0.05），见表1。
2.2 两组术后1月结石总排净率 研究组和对照组后1月结石总排净率分别为82%、70%，结果比较有差异（P<0.05），见表1。
2.3 两组术后并发症发生情况 研究组和对照组术后并发症（输尿管粘膜损伤、腰痛、肉眼血尿）发生情况结果比较有差异（P<0.05），见表2。
3 讨论
肾结石为泌尿外科常见病、多发病。传统开放取石术对肾实质和肾脏周围的组织损伤大，并非在完全直视下取石，易造成术后结石残留，
影响肾功能的恢复。体外冲击波碎石虽然对临床中大部分肾结石有较好的治疗价值，但是对于有梗阻、嵌顿的肾结石，由于手术空间不够造成术后结石残留率高[2]。经皮肾镜或输尿管软镜技术相对于开放手术均能明显减少手术创伤，已被临床学者越来越多的应用。
3.1 输尿管软镜 第一代输尿管软镜在 1964 年由 Marshall 制造并使用，但不具备有工作通道，也没有主动弯曲的功能，随着技术的进步、钬激光的出现，目前输尿管软镜已经具备良好的可弯曲性，可直接进入肾盂、肾盏，配合钬激光发挥强大的碎石能力。钦激光属于固体脉冲激光，可经硅晶体光纤传送，瞬间峰值高，能够粉碎坚硬的结石，钬激光热穿透深度低，对周围组织热损伤较小[3]。在进行输尿管软镜治疗时，要注意以下几点：（1）进镜中软镜末端保持伸直，防止损伤镜体。（2）输尿管硬镜进入输尿管口时要注意手法和动作轻柔，沿输尿管间嵴找到患侧输尿管开口[4]。（3）仔细对肾盂肾盏进行辨认。（4）术中要保持冲洗液通畅以冲洗出击碎石块。（5）避免灌注压过大引起肾盂内高压。（6）术中避免因尝试多次进镜而导致输尿管口水肿、出血[3]。（7）避免视野不清时发射激光，以免损坏输尿管软镜。目前有学者指出对于孤立肾、复杂性肾结石、多囊肾、制造“人工肾积水”不理想者可采用输尿管软镜碎石治疗。还有学者指出相对于经皮肾镜治疗，输尿管软镜能够避免大出血、肠破裂等并发症[5]。
3.2 经皮肾镜治疗 国外学者在1981 年将采用经皮肾穿刺通道进行取石，经皮肾镜的适应症为：需开放手术的肾结石、特殊类型结石、复发肾结石、移植肾、多囊肾等。经皮肾镜主要步骤包括：引导定位穿刺、扩张穿刺通道建立经皮肾路径、经皮肾通道腔内碎石取石。虽然经皮肾镜治疗仍是目前主流的微创取石手段[6]。但术中存在出血、感染、损伤临近器官等较多风险，而且输尿管软镜更加微创及具有采用自然腔道的优点。
因此，本次研究认为输尿管软镜治疗肾结石疗效肯定，术后并发症少。
参考文献：
[1] 吴宏飞等.现代泌尿外科诊疗指南[M].南京：东南大学出版社，2005.278-281.
[2] 马建伟，程跃.输尿管软镜治疗肾结石对肾功能的影响研究[D]. 宁波大学，2012.
[3] 李新德，陈岳兵，等.影响体外冲击波碎石术疗效的因素分析[J].中华泌尿外科杂志，2005，26（5）：321-323.
[4] 那彦群，叶章群，等．中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2011版）[M].北京：人民卫生出版社，2011：272—273.
[5] 薛蔚，潘家弊，陈海戈，等.输尿管软镜激光碎石术治疗肾结石338例报告[J].中国微创外科杂志，2009，3（7）：213-215.
[6] 胡俊杰，廖国强，卞崔冬，等.输尿管镜下双频激光碎石术治疗输尿管结石268例报告[J].中国微创外科杂志，2014，7（10）：946-947.
论文作者:李志明
论文发表刊物:《中国蒙医药》2016年5月第5期
论文发表时间:2016/11/8
标签：输尿管论文; 肾结石论文; 结石论文; 术后论文; 碎石论文; 手术论文; 激光论文; 《中国蒙医药》2016年5月第5期论文;