据最新的《中国成人糖尿病流行与控制现状》调查研究显示，中国的18岁以上成人糖尿病患病率已高达11.6%，中国是糖尿病的重灾区，中国糖尿病的患病人数已高居全球首位。糖尿病发病率不断攀升，糖尿病足作为糖尿病严重的并发症之一，糖尿病足患者也越来越多。Apelqvist等[1]对糖尿病足研究发现，年轻糖尿病群体发生率为1.7%~3.3%，老年糖尿病患者的发生率为5%~10%。糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因，糖尿病足溃疡将成为慢性伤口的主要病因[2]。与急性伤口相比，慢性伤口的伤口愈合涉及一系列更为复杂多变的生化反应，所以在进行糖尿病足溃疡全身对症治疗的基础上，需要多学科、多专业综合管理来进行有效的足部处理才能使糖尿病足溃疡愈合，从而达到理想疗效。传统糖尿病足溃疡治疗模式（旧模式）是医生为治疗、换药的主体，护士几乎不参与。随着患者数量的大幅度增长和医疗业务的细化，医生工作量已接近饱和。而糖尿病足溃疡换药又是一个细致、耐心的工作，费时、费力，医生每天进行糖尿病足溃疡治疗的时间、精力十分有限，常常缺乏对伤口的动态评估及管理，从而影响伤口愈合质量[3]。本科室从2018年起，本着以患者需求为起点，以患者满意为结果，试行糖尿病足溃疡治疗新模式，即以经过伤口专科护士培训的护士为主导，通过医护一体化联合评估、治疗、动态管理伤口，运用伤口管理TIME原则及湿性愈合理念共同为患者提供优质的糖尿病足溃疡治疗服务。通过开展“医护一体化”治疗新模式后，打破了原有医患、护患两条平行线的格局，重建了医、护、患“三位一体”的崭新工作格局，提高了患者伤口愈合率，缩短了住院时间，减少了患者住院费用，也减轻了患者痛苦，使医护患三方满意，达到患者、医生、护士三方共赢的目的，现介绍如下：1 资料与方法1.1资料1.1.1一般资料选取2018年5月至2018年10月（新模式实施前）本科室25例患有糖尿病足伤口的患者作为对照组。其中男15例，女10例；年龄43~87岁，平均（64.5±0.5）岁。另选取2018年11月至2019年7月（新模式实施后半年多）本科32例患有糖尿病足溃疡患者作为观察组。其中男20例，女12例；年龄在50~90岁，平均（70±0.50岁）。两组在性别、年龄等一般资料方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。1.1.2纳入及排除标准纳入标准：（1）糖尿病足按Wagner分级，1级表面溃疡临床无感染；2级较深的溃疡常合并软组织炎，无脓肿或骨感染；（2）年龄大于18岁，具有独立判断能力和沟通能力，能积极配合问卷调查；（3）均自愿签订了知情同意书。排除标准：（1）糖尿病足合并肾病需透析治疗的患者；（2）糖尿病足需介入术治疗或截肢的患者；（3）糖尿病足按Wagner分级3级及以上的患者。1.2方法1.2.1溃疡治疗模式对照组采用传统溃疡治疗模式，观察组采用医护一体化溃疡治疗新模式，具体如下：1.2.1.1前期培训选派科室医生前往四川大学华西医院内分泌科进行糖尿病足病的进修学习，选派对伤口治疗感兴趣的高年资护士参加四川大学华西医院伤口造口专科护士培训，并取得伤口专科护士资质。派选护士参加绵阳伤口治疗短期培训班，掌握伤口治疗的相关理论，再通过科室的帮带作用，使科室其他护士对伤口治疗有一定程度的了解，能完成基本的伤口评估、换药操作，从而形成不同层次的伤口治疗专业人才。1.2.1.2建立组织构架在科主任及护士长领导下建立医护一体化糖尿病足伤口治疗固定团队，由1名高年资、经验丰富的主治医师、3名住院医师、1名伤口专科护士共5人组成。为便于团队工作的实施及绩效评价，制定规范化伤口治疗的工作职责及内容，明确伤口治疗工作流程，使各成员之间分工合作，职责明确，对伤口进行分级管理。1.2.1.3工作开展根据伤口的类型和疑难程度实行三阶梯式的伤口治疗模式[4]：（1）一般简单伤口（压力性损伤或皮肤溃疡等）由责任护士或住院医师完成基础的伤口治疗工作；（2）慢性感染性伤口由获得伤口专科护士资质的护士和主管医师共同制订治疗方案，共同处理；（3）疑难重症伤口等会邀请多学科专家进行会诊，共同制订综合的治疗方案。根据伤口程度，团队成员各自承担相应的责任，相互协作，确保科室伤口治疗工作高效开展。糖尿病足溃疡伤口病人入院时，团队医生和伤口专科护士一起对患者行入院接诊，除了常规的临床路径外，需联合进行全面评估，对患者的患肢皮温、皮肤颜色、皮损、疼痛程度及足背动脉搏动情况做好记录，与对侧相比较，必要时进行拍照跟踪留下影像资料并建立数据库，及时留取分泌物做培养，了解患者的整体病情后，在常规治疗糖尿病的基础上，团队成员共同制订伤口的处理方案，在治疗过程中医护联合管床、联合查房、联合交班，联合行“自体富血小板凝胶术”促进患者溃疡早期愈合。定期开会总结，集思广益，对患者伤口进行及时而有效的动态管理。伤口治疗和清创换药的主体工作由护士完成。充分利用互联网技术建立科室糖尿病足伤口治疗微信群，让每位护士都清楚地了解每个患者的伤口情况，同时建立伤口患者微信群，方便患者出院后随访和对伤口情况进行咨询。1.2.2观察指标科室负责人随时深入病房，通过现场查看、询问、问卷调查等方式来了解患者的伤口愈合率及对换药的舒适度、换药时疼痛程度（疼痛程度评估均采用数字评分法）、平均住院时间、患者住院费用、医护患三方满意度等。同时伤口治疗团队成员就医护配合情况、医护工作质量、患者满意度等方面不定期进行评价和自评。1.2.3伤口愈合情况评价。治愈：局部肿胀消失，皮肤颜色恢复正常，无脓性分泌物，溃疡面完全愈合；显效：局部肿胀及皮肤颜色改善，脓性分泌物显著减少，伤口无恶臭，溃疡面缩小70%以上，伤口深度变浅（伤口面积的计算方法：患者入院时运用伤口标尺测量伤口的长、宽、深，并与最后的伤口进行对比）；有效：局部肿胀及皮肤颜色改善，脓性分泌物有所减少，伤口恶臭降低，溃疡面缩小30%以上；无效：达不到有效指标。将治愈、显效和有效归纳为溃疡管理总体有效，其余归纳为无效。1.3统计学处理应用SPSS19.0统计软件进行数据处理，计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1两组患者伤口愈合情况比较观察组伤口治愈率明显优于对照组，P<0.05,见表1。表1两组患者伤口愈合情况比较［n（%）］ 组别 治愈率/% 显效/% 有效/% 无效/% 总例数/n 观察组 26-81.25 5-15.63 1-3.12 0 32 对照组 14-56 4-16 5-20 2-8 25 P值 X2治愈=4.28，p=0.038，X2显效=0.25，p=0.617，X2有效=2.64，p=0.104，X2无效=0.82，P=0.362.2两组患者换药时伤口疼痛程度比较观察组换药时伤口疼痛程度明显比对照组小，P<0.05，见表2。表2 两组患者换药时疼痛程度比较［n（%）］ 组别 无痛/% 轻度疼痛/% 中度疼痛/% 重度疼痛/% 总例数/n 观察组 10-31.25 20-62.5 2-6.25 0 32 对照组 0 12-48 10-40 3-12.0 25 P值 X2无痛=7.44，p=0.006，X2轻度疼痛=1.20，p=0.273，X2中度疼痛=9.62，p＝0.0019，X2重度疼痛=2.0，p＝0.1572.3两组患者住院均次费用比较观察组住院均次费用比对照组少，P<0.05，见表3。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆表3 两组患者均次住院费用比较 6千-8千元/% 8千-1万元/% 1万-1.2万元/% 1.2万元以上/% 总例数/n 观察组 22-68.75 6-18.75 2-6.25 2-6.25 32 对照组 10-40 7-28.0 3-12.0 5-20.0 25 P值 X2６-8千=4.71，p=0.029，X28千-１万=0.68，p＝0.40，X2１万-1.2万=0.05，p＝0.82，X21.2万以上=1.35p＝0.2452.4两组平均住院时间比较观察组平均住院时间短于对照组，见表4。表4 两组患者平均住院日比较 组别 平均住院日 观察组 15.5+2.1天 对照组 20.9+3.2天 P值 0.007 2.5两组医、护、患三方满意度比较问卷调查显示，观察组医生满意度、护士满意度、患者满意度均较对照组显著提高，P<0.05，见表5。表5 两组医、护、患三方满意度的比较 组别 n 医生满意度/% 护士满意度/% 患者满意度/% 观察组 32 93.3 95.5 97 对照组 25 80 84.5 88 P值 X2医生=7.65，p=0.005，X2护士=6.26，p＝0.012，X2患者=5.84，p＝0.0153 讨论3.1新模式能够提高伤口愈合率及舒适度在新模式下，医护之间进行有效沟通，优势互补，系统、全面、规范的管理，使伤口愈合情况越来越好，说明新模式更加能够提高伤口的愈合率。在旧模式中，医生的关注点往往在疾病本身，考虑从诊疗和手术上如何将疾病治愈，加上医生精力有限、工作量大，与患者接触时间比较少，每天观察和处理伤口只能抽空进行，因时间紧迫而缺乏对伤口的动态评估、观察及管理，治疗可能不够全面和深入，在一定程上影响伤口愈合。然而，糖尿病足伤口因自身疾病发展较快、复杂多变，因治疗时间的延误而不能早期发现伤口异常情况。创面的渗出液中含有大量的乳酸，容易造成伤口的炎症期延长，甚至伤口停滞[5]，从而影响了伤口愈合的质量。新模式中护士每天与患者密切接触，对患者的病情、治疗、心理等变化了解得最清楚，能早期发现情况并给医生提供动态信息，有效进行干预，避免外在因素所造成的治疗空隙，从而保证伤口信息的及时性和治疗的有效性。所以，新模式能够强化糖尿病足伤口护理，可有效促进伤口愈合，避免截肢。在伤口治疗过程中对舒适度影响最大的问题是疼痛，也是目前最难解决的问题。大部分伤口患者都有过疼痛的体验，而只有极少部分的慢性伤口疼痛得到治疗[6]。慢性伤口疼痛患者有对安全、自尊、爱与归属及自我实现的需要。旧模式中进行伤口换药的往往是由进修生、研究生或低年资医生从事，没有接受过专业伤口治疗培训，对患者心理需求就很容易忽视；在进行伤口清洗时掌握不好擦洗的力度，往往会使患者的伤口出血、疼痛[7]。而伤口护理时护士会着重于与患者的沟通交流，分散患者的注意力，使护理工作与解释同时做到位，为每位患者提供个性化的舒适护理服务和健康教育；同时利用专业的伤口知识、预防和减少伤口创伤和疼痛的理念来进行操作；另一方面注意选择适合的敷料，减少外界对伤口的机械和化学刺激，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤[8]。医护一体化共同评估患者疼痛程度，为患者进行换药时采取阶梯式止痛方式，以减轻患者疼痛程度，提高患者舒适度。新模式能够有效地体现“以患者为中心”的服务理念，最大限度地减轻患者疼痛，明显提高了患者的舒适度。3.2新模式缩短患者平均住院时间糖尿病足患者所需住院和康复时间最长，花费最多，单例糖尿病足治疗费用波动在4595~28000美元[9]。慢性伤口导致的经济负担重，从劳动力丧失角度难以估计，还增加了医疗成本[10]。新模式的实施，使糖尿病足的治疗流程再造和优化，合理使用临床路径，使患者以最短、最快的时间完成各项检查，有效缩短患者住院时间；医护联合进行工作，患者能及时了解治疗的进展，提高了对伤口治疗的认可度，使得配合度、依从性增加，减少患者平均住院时间，因而从整体上降低治疗的住院费用，减轻患者经济负担和医院人力成本，提高临床疗效。平均住院时间的缩短，可提高床位周转率和使用率，有效缓解老百姓住院难，住院贵的问题，体现了优质护理服务工程更好的服务于患者。3.3新模式能够提高医护患三方满意度对新模式的应用，使医护之间既有分工又有合作，增加了医护间的交流，更加能够相互体谅，尊重理解对方，形成良好工作氛围，提升团队凝聚力，使工作程序更加顺畅。医护共同参与管理也提高了信息互动性，提高了医生对护士的信任度，还可有效减少医生工作量，医生可以有更多时间精于自己的业务，进而提高医生的工作效率。相对医生而言，护士进行伤口治疗的积极性更高，自愿性更强。自愿是具有高度主观能动性和激发潜力的行为，自愿也是实现互动的前提和基础[11]。在新模式中，护士能充分展示自己的能力与才华，拓宽了临床护士的职业发展空间，扩宽了护理深度和广度，职业成就感会大大增强，护士的职业价值得以延伸，工作积极性也随之提高。联动工作模式避免了重复工作，工作重点突出，杜绝了医护矛盾，工作关系更加融洽，提高了工作效率。医护共同查房时护士对于自己不理解或有异议的地方可以及时询问，这也是护理继续教育的有效补充，促进护士业务能力的有效提升。医患、护患关系是社会各界普遍关注的热点问题。医护一体化新模式的应用，改变了医护各施其职，各行其是的传统模式，使医生和护士形成相对固定的诊疗团队，以达到医护患三者联动，这样的工作模式为患者提供了整体的、连续的、人文的、个性化的服务，改善就医体验，优化住院流程，减少了护患、医患之间的矛盾，防范了医疗纠纷，提高了患者的满意度，为和谐的医护患之间的关系提供了一种新方法。新模式能够提高糖尿病足溃疡患者治疗的舒适度，增加患者认可度，从而提高了患者的满意度。综上所述，医护一体化治疗模式是伤口治疗作为在新的医疗理念背景下逐渐发展起来的一项专科治疗、护理工作。将医护一体化模式应用于糖尿病足患者管理中，使医生、护士、患者三位一体，紧密配合，不仅能有效提高患者伤口愈合率，减少住院时间，还能减轻患者痛苦，提高医护患三方满意度，同时也为其他慢性伤口的管理提供参考依据，值得临床上广泛推广。参考文献[1]ApelqvistJ，LarssonJ.Whatisthemosteffectivewaytoreduceincidenceofamputationinthediab eticfoot[J].DiabetesMetabResRev,2000,16（Suppl1）：S75-83.[2]JiangY，HuangS，FuX，etal.Epidemiologyofchroniccutaneouswounds in China[J]. WoundRepairRegen，2011，19（2）：181-188.[3]陈佳丽,宁宁.四川地区三级医院伤口治疗现状调查[J].现代预防医学,2011,38（1）：77-79.[4]宁宁,陈佳丽,吕娟.实施三级阶梯式伤口治疗工作模式的效果评价[J].护士进修杂志, 2012,27（5）：400-402.[5]周业平.应用负压治疗伤口的临床实践及进展[J/CD].中华损伤与修复杂志:电子版, 2009,4（1）：4-5.[6]DoughtyDB.Strategiesforminimizingchronicwoundpain[J].Home HealthcNurse,2004,22（11）：784-787.[7]刘君.现在伤口护理手册[M].珠海:珠海出版社,2006：12-13.[8]龚艳,杨莉琴,张霞,鲁波.现代医药卫生,2017年12月第33卷第24期JModMed Health，December2017,Vol.33.[9]FrykbergRG，ArmstrongDG，GiuriniJ，etal.Diabeticfootdisorders. Aclinicalpracticeguidel ine.FortheAmericanCollegeofFootandAn- ·3841·,NkleSurgeonsandtheAmericanCollegeofFootandAnkleOrthopedics andMedicine[J].JFootAnkleSurg,2000,39（5Suppl）：S1-60.[10]MedinaA,ScottPG,GhaharyA,etal.Pathophysiologyofchronicnon-healingwounds[J]. JBurnCareRehabil,2005,26（4）：306-319.[11]汪晓东,李立.结直肠肿瘤多学科协作诊治模式下人员构架的探究与实践[J].中国普外基础与临床杂志,2007,14（2）：235-238.
论文作者:姜永慧,王玉华,陈奕君
论文发表刊物:《中国保健营养》2019年第7期
论文发表时间:2020/1/16
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