（1.荆门市第一人民医院重症医学科 湖北 荆门 448000）
（2.武汉市汉口医院疼痛科 湖北 武汉 430000）
【摘 要】目的：探讨腕管综合征产生的解剖因素并利用针刀进行治疗。方法：解剖10具经防腐固定的成人腕关节标本，观察腕管的构成，自2006年5月至2014年6月对21例腕管综合征患者利用针刀治疗并观察疗效。结果：腕管的后壁由腕横韧带覆盖所构成，21例腕管综合征患者经针刀治疗后，优18例,良2例,可1例,差0例，优良率为95.2%。结论：腕横韧带增生肥大，张力增高致腕管解剖形态的变化是产生腕管综合征的解剖基础，针刀治疗切开了部分腕横韧带，解决了因该韧带病变引起的正中神经卡压的问题，是一种符合解剖结构，操作简单，创伤小，疗效满意的微创手术方法。
【关键词】腕管；解剖；腕管综合征；腕横韧带；针刀
【中图分类号】R827.32 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）8-0586-02
腕管综合征(carpal tunnel syndrome,CTS)是指正中神经在腕管内受压所引起的一系列神经损伤症候群，如正中神经在手部感觉分布区的感觉异常，常为桡侧三指半麻木伴夜间麻醒，发展到晚期可出现大鱼际肌肌肉萎缩和肌无力，拇指对掌功能障碍等。本文通过对10具成人尸体标本20个腕关节的详细解剖观察，研究腕管的解剖结构特点与腕管综合征的关系，并根据腕管的解剖特点利用针刀对21例腕管综合征患者进行治疗，取得了良好的效果。
1 材料与方法
1.1 解剖学研究
10具20侧经防腐固定的成人腕关节标本。男性3具，女性7具，共20侧。由湖北中医药大学基础医学院人体解剖教研室提供。解剖观察腕管的解剖结构及形态特点，对腕部腕横韧带、腕管及腕管内容物进行观察。
1.2 临床研究
1.2.1一般资料
本组21例观察对象均为湖北中医药大学黄家湖医院针刀科8年收治的患者，其中男性9例，女性12例；年龄22—63岁，平均年龄49岁。病程3个月—4年，平均20个月。均为单侧腕关节犯病。21例腕管综合征患者均为有腕关节慢性劳损史。患者体征: 21例患者均有正中神经支配区感觉功能障碍。10例患者有大鱼际肌萎缩。6例有拇指对掌障碍，全部病例腕部正中神经Tinel征阳性。
1.2.2诊断标准[1]
患者出现桡侧3个半指疼痛、麻木，感觉减退和鱼际肌萎缩三大症状中的1个或2个症状时要考虑该病，尤其伴有夜间因麻木而醒者更应高度怀疑该病。物理检查：（1）两点辨别觉：用钝头分规纵向检查（>6mm为阳性）。可作为评价腕管综合征的一项指标。（2）单丝检查：用单丝垂直触压皮肤。检查中，患者视野应离开检查手。该项检查灵敏度、特异度均较高。（3）振感检查：用256Hz频率的音叉击打坚硬物后，用音叉的尖端置于检查指指尖，并双手同指对照，观察感觉变化。（4）Phalen试验：双前臂垂直，双手尽量屈曲，持续60秒手部正中神经支配区出现麻木和感觉障碍为阳性。30秒出现阳性表明病变较重。该检查灵敏度为75%～88%，特异性为47%，与单丝检查合用灵敏度增加82%，特异性增至86%。（5）止血带试验：将血压表置于腕部，充气使气压达20kPa（150mmHg），持续30秒，出现麻木为阳性。该检查灵敏度、特异度较高。（6）腕部叩击试验：腕部正中神经部叩击，灵敏度为67%。（7）肌电图、X线、CT和MRI检查：对腕管综合征的辅助诊断和鉴别诊断具有重要价值。
1.2.3纳入标准：①有腕关节慢性劳损史；②符合诊断标准；③排除合并有其它系统疾病的患者；④患者自愿接受针刀治疗；○5能够良好配合治疗、观察者。
1.2.4排除标准：①不符合纳入标准者；②有凝血机制障碍，不适合做针刀者。③有严重心、肺、肝、肾、造血系统等疾病的患者。④未按规定治疗，无法判定疗效者。
1.2.5治疗方法：针刀治疗
1.2.5.1体位：坐位。
1.2.5.2体表定位：腕横韧带Tinel征阳性点。
1.2.5.3消毒麻醉：在施术部位，用活力碘消毒2遍，然后铺无菌洞巾，使治疗点正对洞巾中间，用1%利多卡因局部浸润麻醉，每个治疗点注药1ml。
1.2.5.4刀具：II型斜刃针刀
1.2.5.5针刀操作[1]:刀口线先与前臂纵轴平行，针刀体与皮肤垂直，按四步进针刀规程进针刀，针刀斜面刀刃向上，针刀经皮肤、皮下组织，刀下有坚韧感时即到达腕横韧带近端，然后针刀向近端探寻，当有落空感时将针刀体向前臂近端倾斜90°，与腕横韧带平行，向上挑切腕横韧带，范围0.5cm，以切开部分腕管远端的腕横韧带（见图1）。术毕，拔出针刀，局部压迫止血3分钟后，创可贴覆盖针刀眼。
图1 针刀治疗腕管综合征示意图
2 结果
2.1 解剖学研究结果：
2.1.1腕管的组成：腕管位于腕前区,从远侧腕横纹至其远侧约3.0cm处。腕管的顶为腕横韧带,底及两侧由8块腕骨构成。腕横韧带内侧附着于豌豆骨、钩骨,外侧附着于手舟骨、大多角骨,形成了一个较大的骨与韧带间的管道。腕管的内容物：腕管内有9条屈指肌腱和1条正中神经，其位置排列关系，按从桡至尺侧，从前到后的顺序分三层。上口处第一层为正中神经和至中、环指的屈指浅肌腱，第二层为至示，小指的屈指浅肌腱，第三层为拇长屈肌腱和至示、中、环、小指屈指深肌腱。下口处第一层为正中神经,第二层为至示、中、环、小指的屈指浅肌腱，第三层为拇长屈肌腱和至示、中、环、小指的指深屈肌腱。
2.2 临床研究结果：
2.2.1疗效标准：在术后6个月进行功能随访,对皮肤感觉、肌肉萎缩程度、肌力及拇指对掌功能测定。按照Kelly分级[2]:优,症状完全缓解;良,偶有不适;可,症状减轻但持续存在;差,症状无变化或加重。
2.2.2结果：21例患者在针刀术后感觉功能障碍全部消失。大鱼际肌萎缩患者10例在针刀术后均恢复正常。拇指对掌功能受限患者6例针刀术后3例恢复正常，2例偶有不适，1例症状减轻但持续存在。总有效率：根据疗效评定标准，本组患者21例，优18例,良2例,可1例,差0例，优良率为95.2%。
3 讨论
3.1腕管综合征的致病原因
腕管综合征(carpal tunnel syndrome,CTS)是指正中神经在腕管内受压所引起的一系列神经损伤症候群。由解剖学观察发现，腕管的顶为腕横韧带,底及两侧由8块腕骨构成，其是一个较大的骨与韧带间的管道,内有9条屈指肌腱和1条正中神经，其中正中神经浅居于腕横韧带之下。
郭欣等[3]认为腕管综合征的主要发病原因是由于腕管内压力增高导致正中神经受压所致。有研究表明[4]手、指、腕的特定运动，如捏、握,加上腕的屈曲或牵伸，会使腕横韧带受到反复的机械性刺激而损伤，从而导致腕横韧带增生、肥厚，使腕管内压力增大，卡压浅居于腕横韧带之下的正中神经，产生相应的临床症状。针对此病因，我们设计了针刀松解术来治疗腕管综合征。
3.2针刀松解法的理论依据：
吴江等[4]等认为局部损伤和劳损是腕管综合征最常见的发病原因。腕部各种急性，亚急性损伤和慢性劳损均可引起腕横韧带受损而形成瘢痕组织增生，粘连等病理变化，最终导致腕横韧带张力增大、腕管内压力增高，卡压正中神经而导致相应的临床症状。针刀松解法通过对腕横韧带的松解，有效降低腕横韧带的张力，缓解腕管内压力，使正中神经被卡压的情况得到缓解，临床症状得以改善甚至消失。
3.3针刀手术的安全性
针刀松解法治疗腕管综合征是闭合性微创手术，本手术应该注意以下几点：1、熟练掌握腕横韧带、正中神经、屈指肌腱的体表投影。2、严格保持刀口线的方向与正中神经、屈指肌腱的走形方向一致。3、针刀操作易缓慢进行。严格遵守以上3点注意事项，针刀则很难损伤到正中神经及屈指肌腱。即时碰到正中神经，病人会马上有窜麻感，我们可以及时调整刀口线的方向，从而达到有效松解腕横韧带的同时又避免损伤正中神经及指屈肌肌腱，以确保针刀手术的有效性及安全性。
3.4针刀松解法治疗腕管综合征的优势
目前腕管综合征的治疗方法有保守疗法和手术治疗方法。腕管综合征早期保守治疗有一定的效果,有研究表明当腕处于中立位时腕管内压力最低[5]，因此保守疗法主要是利用腕部支具将腕关节固定于中立位,此方法虽简单,但严重影响患者的正常生活，患者一般难以接受并坚持治疗，并且长时间腕关节处于中立位，解除固定后，易照成腕关节的主动屈伸活动功能障碍。手术治疗是目前腕管综合征的主要治疗方法，常用手术方式是腕管切开松解减压术，但其需要长形的开放性切口，其对腕关节周围软组织创伤大，术后容易引起广泛粘连、瘢痕，从而造成新的卡压和腕关节屈伸活动障碍等后遗症问题。针刀松解法是闭合性手术，刀口线仅为0.4mm-1mm，其无需长形切口，对腕关节周围软组织创伤小，不会造成腕关节周围软组织的广泛再粘连，也就不会形成新的卡压。并且针刀术后，无需对腕关节进行固定，不会影响到患者的正常生活，更不会引起因腕关节长时间被固定而造成的腕关节活动障碍的问题。
综上所述，利用针刀治疗腕管综合征切开了部分腕横韧带，解决了因该韧带引起的正中神经卡压的问题，是一种符合解剖，操作简单，创伤小，疗效满意的微创手术方法。
参考文献：
[1]中国针灸学会微创针刀专业委员会. 针刀医学临床诊疗与操作规范[M].北京：中国中医药出版社，2012:20
[2]KellyCP,PulisettiD,JamiesonAM. Early experiencewith endoscopic carpal tunnel release. JHand Surg,1994,19(1):18 -21.
[3]郭欣,李宗明等. 腕管综合征及其生物力学研究进展[J].力学进展，2005,4:472-477
[4]吴江,肖海军等. 腕管综合征生物力学研究进展[J].国际骨科学杂志，2013,1:58-60
[5]Gelberman RH,Hergenroeder PT.Hargens AR,et al.The carpal tunnel syndrome.A study of carpal canal pressures.J Bone Joint Surg Am,1981(3):380-383
论文作者:刘艺1,姚宪宝2
论文发表刊物:《河南中医》2015年8月供稿
论文发表时间:2016/6/1
标签：韧带论文; 综合征论文; 针刀论文; 神经论文; 肌腱论文; 患者论文; 腕部论文; 《河南中医》2015年8月供稿论文;