尤晓珂１ 杨文军２（通讯作者）（１山东中医药大学研究生山东 济南 ２５００００）（２山东中医药大学附属医院内分泌科 山东 济南 ２５００００）
【中图分类号】Ｒ５８【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０６３０－０１【摘要】探讨糖尿病下肢血管病变的危险因素、病因病机、临床特点、防治原则等。从中医病机、体质证型分析等论述痰瘀与糖尿病血管病变之间的关系，痰瘀是导致糖尿病血管病变的重要因素。
【关键词】糖尿病下肢血管病变；危险因素；痰浊；淤血
糖尿病是一种常见的以高血糖为特征的代谢性内分泌疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。糖尿病的血管病变是其最常见的慢性并发症之一，是导致糖尿病患者死亡和伤残的重要原因，不论微血管病变还是大血管病变，均直接危害患者的生存生活质量。据统计，有８０％的糖尿病患者直接死于心血管或脑血管并发症［１］。
糖尿病属于中医学“消渴”的范畴，是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。历代医家对糖尿病及其血管病变的病机认识多以“阴虚燥热、气阴两虚”为主，然而大量的临床资料和实验研究表明，糖尿病及其血管病变的病因病机与痰浊、血瘀密切相关。消渴日久则成痰生瘀，痰湿、瘀血是消渴发展的病理产物，又是造成血脉阻滞的致病因素，痰瘀互结贯穿于糖尿病血管病变的始终。因此，通过对痰、瘀与糖尿病血管病变关系的探讨，可为临床提供更为广阔的论治思路。治疗上西医主要以降血糖、降血脂、消炎、抗氧化、抗血凝为主。中医则主要以整体观念，辩证论治。
危险因素糖尿病可以导致大血管和微血管的广泛病变，糖尿病下肢血管病变所导致的足部病变所产生的住院时间最长，截肢率最高，消耗的医疗费用最高。病程，体质、年龄、吸烟、高血压、高血脂等是糖尿病下肢血管病变的危险因素。据国外报道，具有上述至少一项危险因素者，糖尿病下肢血管病变的发生率为２０％—４０％。１．糖尿病病程是下肢血管疾病的一个独立危险因素，在２００９年的ＡＤＡ共识中建议糖尿病病程超过１０年以上的患者检测ＡＢＩ以筛查下肢血管疾病，在我国最新版本的２型糖尿病共识中，同样建议患者定期检查ＡＢＩ。２．随着年龄的增加，下肢血管疾病的患病率也在增加。随着目前人均寿命的增长，高龄患者的２型糖尿病明显增多，因此，我们应该重视老年患者下肢血管疾病的筛查，从而早期诊断和治疗，降低截肢率和死亡率。３．国外大规模的流行病学提示，吸烟增加下肢动脉病变的危险达２—６倍，下肢血管疾病的危险与每天及每年的吸烟量呈现较强的剂量依赖性。所以临床中建议患者戒烟，可以有效降低下肢血管疾病的患病率。４．血压的紊乱加重血管内皮功能损伤，诱发动脉病变，控制血压和控制血糖是同样重要的，而且也是相对比较好控制的因素，从而降低下肢血管疾病。５．血脂紊乱易引起动脉粥样硬化，随着生活水平的提高，人们饮食方面油腻越来越多，造成脂质代谢异常，《素问·奇病论》指出：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。６．“体质”是指人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理机能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质［２］。特定体质有特定疾病发生发展的易感性和倾向性。张仲景云：“证随人见，成败所由。故当以人为先，因证次之。”可见，体质与疾病发生发展的关系十分密切。超重、肥胖是糖尿病发生发展的重要危险因素，尤其是中心型肥胖。
传统医学认识在世界医学史中，中医学对“消渴”的认识最早，且论述甚详。始见于《素问·奇病论》根据病机及症状的不同《黄帝内经》还有“消瘅”、“肺消”、“膈消”、“消中”等名称的记载。历代医家认为：五脏虚弱，过食肥甘，情志失调是导致消渴发病的原因，而内热是其主要病机。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆《临证指南医案·三消》曰：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”《外台秘要>消中消渴肾消》引《古今录验》说：“渴而饮水多，小便数……甜者，皆是消渴病也。”又说：“每发即小便至甜”，“焦枯消瘦”，对消渴的临床特点作了明确的论述。［３］糖尿病的血管病变属于消渴之变证。对于消渴变证的发生，历代医家多有记载。隋代巢元方在《诸病源候论》中指出：“消渴重，心中疼。”表明糖尿病日久易致心脏病变。宋代《圣济总录》有“消渴日久，健忘怔忡”的记载，可见糖尿病会导致认知损害症状。明代戴思恭《证治要诀》曰：“消渴日久精血亏耗，可致雀盲或四肢麻木疼痛，甚至中风偏瘫。”指出糖尿病易导致周围血管病变。清代王孟英《医砭》还记载：“子和谓心火太盛津液耗涸，在上则为膈消，甚则消及肺脏［在中则为肠胃之消，甚则消及脾脏［在下则为膏液之消，甚则消及肾脏，在外则为肌肉之消，甚则消及筋骨，四脏皆消，则心自焚而死矣…… 。”说明消渴终致心脏受病而不治。虽然中医学中没有糖尿病血管病变明确的病名和病因病机论述，但根据临床症状和体征，可将其归属于“雀目”、“痿”、“胸痹”、“心痛”、“中风”、“痴呆”、“健忘”、“善忘”、“痴证”等范畴。
糖尿病血管病变病机已故祝谌予教授早在１９９３年提出科学真理“糖尿病慢性并发症……痰浊不化等为标”［４］“痰浊不化”，是痰与浊结合凝结而成，难以化散分开，不易溶解。
“为标”是痰浊不化与糖尿病血管病变发生有密切关系，是发生血管病变不可缺少的一种物质基础。糖尿病以气阴两虚为本，气虚血运无力致瘀［阴亏液少，血液黏滞，不能载血畅行致瘀［消渴日久，燥热耗气，如《素问·阴阳应象大论》指出：“壮火食气”，阴损及气，导致气阴两虚；脾虚失运，水湿内生，聚而为痰。脾虚气弱，健运失司，脾不散精，精微蓄积而为浊，痰与浊混溶而为痰浊。痰浊瘀血互结于血管壁，导致管壁增厚，管腔狭窄。血管闭阻，临床变证丛生。“痰滞浊积则阻碍血行，而致血瘀；血液滞瘀则湿聚为痰，精微蓄积为浊，而致痰浊”［５］。痰浊、瘀血交阻互结，随其互结部位不同而引起不同部位的血管病变，如痰瘀阻络，蕴毒成脓，发为疮疖痈疽［痰瘀交阻，气血津液不能上承于目，目失濡养，发为雀目［痰瘀闭阻心脉则发为胸痹心痛。如是痰浊瘀血相互影响、互为因果、恶性循环，致使血管病变进行性发展加重。
防治原则化痰散结活血化瘀是防治血管病变基本大法，血管病变是在痰浊不化基础上痰浊瘀血互结于脉络壁，导致脉络损伤形成的，且常伴有痰浊、瘀血滞留在脉络腔。痰浊、瘀血、痰浊不化、痰浊瘀血互结既是糖尿病的病理产物，又是糖尿病血管病变新的致病因子。故化痰散结，活血化瘀是防治糖尿病血管病变的基本大法，且用于本病的始终。用此大法时，应依据糖尿病、血管病变两者病情轻重之不同，用药味数之多少、每味药用量之轻重，依据病情灵活运用。由于目前生活条件较好，久食肥甘醇酒厚味之品，且生活工作方式使患者少于运动，导致食郁不化。吴深涛［６］认为本病的发生主要是脾不散精，导致水谷精微壅滞化浊，精微物质不能为机体利用，则出现餐后高血糖现象，进而发展为ＩＧＴ，日久发展为糖尿病下肢血管病变。中国大庆糖尿病预防２０年后续研究显示，对ＩＧＴ患者仅进行了６年的生活方式干预，在２０年后就可见到糖尿病发生率有４３％的下降，说明饮食运动是防治血管病变的基础！
参考文献［１］钱荣立．加强对糖尿病慢性并发症的防治研究［Ｊ］．中国糖尿病杂志，２００３，１１（４）：２３．［２］王琦．中医体质学［Ｍ］．北京：中国医药科技出版社，１９９５：１．［３］周仲瑛．中医内科学［Ｍ］北京：中国中医药出版社，２００９．４０７［４］董振华，季元．祝谌予治疗糖尿病慢性并发症的经验［Ｊ］．中医杂志，１９９７，３６（１）：１２．［５］李振中．尹翠梅痰瘀互结与糖尿病血管病变［Ｊ］．中华新医药，２００２（１）：２．［６］吴深涛，脾不散精与糖耐量低减［ｊ］中国医药学报，２００４，１９（８）：４６３．４６５；４５２
论文作者:尤晓珂１ 杨文军２（通讯作者）
论文发表刊物:《健康必读》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/9/1
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