医疗保险结算办法纵览——深圳篇，本文主要内容关键词为：医疗保险论文,深圳论文,办法论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
深圳市医疗保险制度改革从1992年8月正式运作以来， 经历了三个阶段：一是打破原有公费医疗、劳保医疗以及所有制界限，建立统一的医疗保险制度，实行“统收统支，定额管理”运作方式的阶段；二是从1996年7月起， 实行个人医疗帐户与社会共济相结合的基本医疗保险阶段（即指深圳新医改方案）；三是从1997年下半年起对新医改方案的改进和完善阶段。现将三个不同阶段采用的不同结算办法简要分述如下：
一、1992年8月～1996年6月，深圳市的职工医疗保险制度实行“统收统支、定额管理”方式。医保基金由市医保局统一收集、统一支付。对医疗保险约定医疗机构的费用实行门诊人次费用定额、住院床日费用定额和住院天数定额的偿付办法，同时对某些专科实行按病种付费，对企事业医务所（室）实行按人头付费的办法。这四种结算办法在实践中见得见弊，具体表现是：
（一）门诊按项目付费。由医保局与医院双方协定一个平均门诊人次费用标准，然后根据医疗服务门诊的数量付费。从实践看，这种后付制偿付方式体现“多劳多得”，有利于医院竞争，操作比较方便。但这种办法也暴露出严重的弊端，主要是容易刺激需求，诱发提供过度消费，甚至消费者与医院联合作假，造成卫生资源浪费。
（二）住院按服务单元付费。住院以平均床日费用和平均住院天数为单位，按医保局与约定医院双方商定的单价结算。单元付费方法有简化管理程序，利于控制费用开支，偿付方便和鼓励服务方降低床日成本，加强首诊、首院负责制等优点。但从实践看，这种付费办法诱发三种违规行为：一是未应出院而提前赶病人出院；二是住院分段记帐，即将一次入出院分成若干次入出院记帐；三是提高“单位时间”内的返院率。还有某些管理不严的医院对医疗服务质量采取不负责任的态度。
（三）对某些专科专病试行按病种付费。深圳市对结核病医院的结核病组、心血管专科医院的7种心脏外科手术采用病种结算办法， 对每个病例定额包干，多余留用，超支不补。此办法的特点是宏观上创收，微观上节支，能够控制费用支出；但对病种分类和病种、病情之间转移的界定比较困难，还易诱导病人手术或让病人出院再入院。此外，管理程序复杂，管理成本高，推广受限制。
（四）对单位内部医务所（室）采用按人头付费，按职工数定额补偿。这种办法，既方便职工就近就诊，也增强了单位的参与意识，自觉控制浪费，保证收支平衡、保持医务所（室）的一定业务量，但也有将药费高的病员推到别的医疗单位去，或减少应提供的服务等行为。
二、从1996年7月起， 全市实施市政府颁布的《深圳市基本医疗保险暂行规定》（简称新医改方案），实行了个人医疗帐户与社会共济相结合的基本医疗保险制度。新医改方案形成了自身几个主要特点：一是实行了三个层次（综合、住院、特殊）的医疗保险形式，适应不同人群的基本医疗需求；二是对不同的保险形式确定不同保险费用率，减轻了财政和用人单位的负担；三是离休人员、老红军和二等乙级以上革残军人的医疗待遇不变，对退休人员和45岁以上的在职职工采取了适当的照顾措施，45岁以上职工参保时由单位提供一次性的启动资金划入个人帐户；四是参加综合保险的个人缴费比例适当加大（从2%起步）， 并适当增加个人自付医疗费用的比例，增强费用意识；五是对约定医院实施电脑联网，提高管理水平。
在结算方面，也有两大特点：
（一）个人医疗帐户与共济帐户大体分开使用，有条件的设通道。个人帐户用于支付门诊的费用，由电脑直接记帐，按月偿付；共济基金帐户主要用于支付住院费用。门诊使用共济基金的有条件通道是：
1.慢性病、老年病患者的个人帐户用完后，跨过个人上年工资总额10%的自付段，即可进入共济基金报销，一、二、三级医院的报销比例分别是75%、70%、65%；
2.门诊有三种病可直接使用共济基金记帐90%（门诊癌症放、化疗，组织器官移植后使用抗排斥药，血透）；
3.门诊使用大型设备检查治疗（CT、MRI、 高压氧等）直接共济记帐80%，个人自付20%。
（二）住院多种结算办法并用。
1.对普通住院病人，采取平均费用标准的结算办法，即平均床日费用和平均住院天数（单元付费法）。这是国内外通常采用的一种偿付办法。鼓励医院降低住院日成本，加强首诊负责制，也便于医院内部调剂。从实践看，对控制住院费用起到了积极作用。
2.对特殊病种（急诊抢救、ICU、CCU、癌症、组织器官移植、器官置换、血透、重和特重烧伤等）住院，单独偿付，实报实销。实施这个办法本意是让急、危、重病人能得到及时的救治，但运作实践结果显示，良好的本意被扭曲了，反过来变成了浪费的漏洞。
一是对“特病”住院乱用药、滥检查、乱收费，费用越来越高。二是将不属“特病”作为“特病”记帐，以求等到全额偿付，大大增加了共济基金的不合理开支。三是将住院病人分“特病”和普通两段记帐，不管什么病，入院时首先住CCU或ICU病房记帐一段（实报实销），转入普通病房又按普通住院标准记一段，费用可以得到全数偿付。按1996年7月1日至1997年年底的数字显示，“特殊病种”住院人次约占总住院量的15.7%，却占总住院费用的45%。不合理的费用难以控制，人为的漏洞造成了资源的浪费。
3.对结核病、心脏7种外科手术继续按病种付费用的结算办法。
三、从1997年下半年开始，在总结实施新医改方案经验教训的基础上，针对实施中出现的突出问题，作了进一步的改进和完善。
首先，决定取消“特殊病种”住院费用单独偿付实报实销的办法，在深入调查研究和统计分析的基础上，对平均住院费用标准作了相当幅度的调整，并经与医院充分协商，重新签订协议书。新的偿付办法和标准从1998年4月1日起执行。
其次，确定了基本医疗界线、范围和标准，制定了“基本诊疗技术项目”、“基本医疗保险用药目录”、床位费用限额和费用限额，设定参保人一个年度最高的医疗费用限额，即“封顶线”为7万元， 超过“封项线”的费用由另外渠道解决。
第三，进一步完善了对供方的制约机制，采取的主要措施有：
①改进了市外转诊制度。把市外转诊的审批权下放给医院，转外病人的费用在一个人次平均标准以内的，按一个人次标准付费；超出一个人次平均住院费用标准，先付一个“标准”费用。超出部分由同意转诊的医院和社保局各分担50%。
②严格掌握入、出院标准。规定住院人次数按每100 门（急）诊应住院人次的比率核定，在核定比率内的住院人次，按平均住院标准偿付，超出比率外的住院人次不予偿付。
③15种治疗性贵重药品费用经审批后住院病人需自付50%，社保局付50%，既保证了病人用药需要，个人也承担部分费用。
④限定医院向参保病人收取现金的项目。规定可向参保病人收取的费用有四项：即超标准的床位费；使用大型设备费用需自付的20%；自费药品费；以及基本医疗保险不偿付范围的其他费用。
⑤设定按标准偿付的费用比例。每月住院发生费用达到按“标准”计算数额90%以上的，按“标准”计算数付；达不到按“标准”计算数总费用90%的，按实际发生的费用付。
⑥建立医疗服务质量考核制度和奖励制度。设立医疗保险管理、门诊、入出院标准、服务态度与医疗事故、住院病历及收费情况、特殊检查治疗、转院、参保人投诉等9个考核项目，细化质量要求， 制定考核分值，得分与费用挂钩。经年度考核，得分75分以上的，将与质量挂钩的5%费用全数偿付；60～74分酌情扣减；59分以下的， 与质量挂钩的5%费用不付。同时，考评优秀者，将得到精神和物质奖励。
深圳市医疗保险服务结算办法经过6年的实践和探索， 逐渐走向合理化、科学化、规范化。如何协调和处理好医、患、保、药、政（府）五个方面的关系，在确保参保人利益的前提下，建立有效的制约机制，是深圳社保部门目前乃至今后一段时间医改工作的重点。下一步深化改革的设想是：
（一）制定并实行住院费用起付线。在一、二、三级医院分别设定不同的住院起付线标准。
（二）建立补充医疗保险制度。拟在不增加财政和企业负担的前提下，从现筹资比例中划拨适宜的比例作为补充医疗保险基金，另设帐户运作，并制定具体管理办法。
（三）完善基本医疗费用的结算办法。逐步建立一种有效抑制基本医疗费用过快增长，引导医疗单位加强管理、节约成本、提高医疗服务质量的费用偿付机制。
（四）从总体上推进各项配套改革。推进医疗卫生机构的配套改革，对医疗业务收入实行“总量控制、结构调整、超收上缴”的办法；完善补偿机制，合理增加财政投入，改革药品购销管理办法；加快医疗保险立法。
（五）发展社区医疗服务，将大部分的小伤小病控制在社区和基层，既方便病人也降低医疗费用。
（深圳市社会保险局供稿）
〔专家评析〕
王延中（中国社科院工业经济研究所副研究员）
深圳市医疗保险制度改革经历了一个逐步发展、逐步完善的过程。
1992年《深圳市社会保险暂行规定》的颁布实施，标志着深圳的医疗保险制度从传统的单位保障和企业保障走向社会保险。医疗保险的实施范围扩大到各类企业和机关、事业、团体等用人单位的固定工、合同工和临时工；医疗费用实行“定额内节余有奖，超额少量自负，自负总额适当控制”的支付办法。这一改革的实施虽然打破了原公费医疗、劳保医疗和所有制的界限，形成了全市统一的医疗保险制度，实现了医疗保险的社会化。但是，由于社保机构的全面介入，使医疗服务变成了医患双方与保险机构三者之间的复杂关系。
在这一方案中，医疗保险机构充当了主角。它分别与医患双方单独发生关系，从投保人那里征集保险费，根据医疗服务机构向患者提供的医疗服务支付费用。但是，它无法控制医患双方之间的相互关系。首先，医疗保险机构无法从投保人那里筹集足够的费用（受参保率和保险费率的限制）。其次，患者（投保人）愿意也几乎完全可能从医疗服务机构得到足够多、尽量“好”的医疗服务，尤其是没有费用约束的门诊服务。再次，医疗服务机构愿意（能够根据提供的服务数量收取费用）也能够（监督方法不严格、结算方法不完善）向患者提供更多的服务。由此造成医疗保险费用（尤其是难以控制的门诊费用）急剧膨胀，医疗费用严重浪费。
1996年5月， 深圳市人民政府颁布了《深圳市基本医疗保险暂行规定》。6月，又公布了与基本医疗保险相关的9个配套管理办法。1997年2月颁布了《深圳市基本医疗保险暂行规定实施办法》， 使深圳市的医疗保险法规日益配套完善，具有较高的科学性和可操作性。
新医疗保险方案具有以下主要特点：（1 ）把医疗保险分为综合性医疗保险（常住户口职工及退休人员）、住院医疗保险（暂住户口职工及失业人员）、和特殊医疗保险（离休及残废军人）三种类型，对不同类型的参保者实行不同的保险方式，适合不同人群的基本医疗需求。这减轻了财政和用人单位的负担，又有利于扩大覆盖面，降低了医疗保险费筹集的难度。（2 ）从个人帐户到社会共济基金之间的通道比两江方案窄，也就是说个人要承担相当数量的医疗费用之后，才可能进入共济帐户，对患者的约束力较强，增强了参保人节约费用的意识。（3 ）个人帐户基本上是“实帐户”，加强了对转嫁、挪用帐户基金的控制力度。同时，有利于实现资金积累。（4）采取多样的费用偿付方式， 加强了对约定医疗单位的监督制约机制，有利于促进约定医疗单位的费用节约意识。（5）采取了推进医疗保险改革的一些配套措施， 比如实行社保年检制度，放开定点医院，制止选择性参保行为，加强现代化管理手段等。
新医疗保险改革措施效果比较明显。如增加了参保人数和保险基金的数量，促进了医疗个人帐户的节约，积存率达到60%，减少了医疗费用浪费。1996—1997年度与新方案实施前的上一年度相比，门诊人次及门诊费用分别下降了4倍和1倍；特殊检查人次和费用分别下降2.3 倍和1.2倍。从总体上看，医疗总费用比上年减少开支4600万元， 除医疗个人帐户积存60%外，共济基金也实现了收支平衡、略有节余。
但是，新方案仍然存在一些问题，主要体现在住院结算方法仍有“福利性”“大锅饭”的弊端。首先，住院治疗的费用仍主要由保险机构支付，对患者约束作用不明显。其次，对“特殊病种”单独偿付、实报实销制度，造成了医患双方“合谋”享用“免费午餐”的漏洞。再次，将住院病人分“特病”和普遍两段记帐，难以监督管理，更容易使普通住院转为全免费的“特病”住院。
针对住院医疗服务中出现的问题，从1997年下半年开始，深圳市对医疗保险制度进行了新的改进和调整。首先取消“特殊病种”，克服完全住院医疗“福利性”的“过度”消费尤其是“过度”服务。由于该方案从1998年4月份开始实行，目前尚不知实际效果。 如果要真正控制医疗机构提供过度服务，应从“平均住院标准”和“住院费用总额”两方面考虑。但是，在1997年的改进方案中，只调整了“平均住院标准”而没有涉及“住院费用总额”，有可能出现“住院费用总额”难以下降、甚至继续“非正常”上升的局面。其次，通过制定“基本诊疗技术项目”、“基本医疗保险用药目录”、药物、床位、年度医疗费用最高限额，强化了对患者的住院约束，但同时也增添了管理难度。从深圳市继续深化医疗保险制度的设想看，仍有值得继续完善的地方。
[结束语]
本刊从今年第一期起，以“医疗保险结算办法纵览”为题，先后介绍了九江、镇江、海南、上海、深圳等五个地区改革医疗保险结算办法的探索与实践，并在每篇都配发了“专家评析”，对这些地区改革结算办法的利弊得失作出了分析。对这个问题的探索到本期暂告一段。希望我们发表的这组系列文章，对各地推进医疗保险制度改革，特别是结算办法的改革，有所借鉴和补益。
我国的医疗保险制度改革还刚刚起步。在改革中，如何科学合理地调节和约束各方面的利益关系，如何解决控制医疗供需双方尤其是供给方的不合理行为，乃是一个很大的课题。在这方面，还有待于在进一步改革的实践中不断探索和完善。欢迎这方面的专家、学者和从事医疗保险工作的同志对这一问题，继续予以关注。