1. 湖北省丹江口市六里坪镇中心卫生院药剂科 442716；2.湖北省丹江口市六里坪镇中心卫生院外科 442716
摘要：目的 观察甘露醇注射液在四肢骨折中的应用的水肿治疗疗效。方法 近3年来共收治四肢骨折90例骨折病人，在骨折早期及骨折术后早期使用甘露醇注射液进行脱水治疗，观察用药后的疗效。结果 90例病人治愈率89.59%，总有效率100%，无1例Ⅲ°水肿发生，无骨筋膜室综合症及严重伤口感染发生，未见有严重药物毒副作用发生。结论 甘露醇注射液可作为四肢骨折的临床辅助用药，该方法具有简单、安全和经济的特点。
关键词：甘露醇注射液；四肢骨折；水肿
四肢骨折水肿是临床上常见的创伤，常常因水肿原因而诱发患肢剧烈疼痛、切口感染、延迟愈合以及不愈合，由于肿胀严重和张力性水泡的出现，不仅影响了骨折的复位，同时也影响了骨折的固定。在骨科四肢手术后，众所周知手术区及肢体远端水肿较为常见，为了解决这一问题，我们在在骨折早期及手术后早期使用甘露醇进行脱水治疗，较好的预防和消除水肿，改善了局部的微循环，保证了骨折早期的复位，减少了伤口感染。现分析报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
我院自2013年5月以来3年对90例四肢骨折水肿病人，早期给予20%甘露醇注射液治疗，其消除肿胀疗效较为显著。前臂尺桡骨骨折21例，肱骨骨折14例，股骨干骨折17例，胫腓骨骨折38例，其中男52 例，女38例；年龄3 -85岁，平均年龄37.6岁。有55例人院时已明显水肿，17例出现张力性水泡，3例已有张力性水泡形成。
1.2方法
用药方法对于已有水肿发生者需针对性脱水治疗，对于肿胀还未发生者进行预防性治疗。且体方法为 20%甘露醇1.5g/kg，快速静脉滴注，每12小时用药1次，30分钟内滴完。对于重度肿胀病例3－4 次/天，均连续用药3－7天。使药物在血液中迅速达到所需的浓度，使血浆渗透压增高，组织脱水，达到消肿的目的。
1.3 评价标准
临床上将水肿分为：Ⅰ°～Ⅲ°，Ⅰ°稍肿胀，但皮纹存在；Ⅱ°水肿较明显伴皮纹消失，但无水泡；Ⅲ°明显肿胀，并出现张力性水泡。水肿I°为有效，水肿完全消退为痊愈。
1.4治疗效果
35例早期未肿胀病例进行预防性治疗；55例已肿胀病例治疗后，5天后患侧张力与健侧基本相同，治愈率90%，总有效率100%，无1例Ⅲ°水肿发生，水肿明显消退，便于及时复位或手术。24例采用保守治疗，66例手术治疗病例无1例发生感染，术后水肿平均时间为5天。
2讨论
骨折及骨折术后的水肿影响静脉及淋巴液的回流，严重时皮肤出现张力性水泡，妨碍骨折复位、固定及手术治疗，增加了骨筋膜综合症发生的危险，增加了局部伤口感染坏死的几率。甘露醇的应用可有效改善局部微循环，达到消肿及预防骨折后并发症的作用。
2.1四肢骨折水肿出现原因
因外伤损伤骨折处周围体液循环系统，导致组织内出血，体液回流受阻，过多体液滞留于组织间形成水肿；外伤后疼痛和卧床，缺乏主被动功能锻炼导致淋巴和静脉回流减少，引起过多的体液滞留加重局部水肿；骨折处组织间大量积液进一步压迫深静脉，使原本处于过度代偿的深静脉回流减少而加重水肿程度。水肿发展的快慢取决于创伤程度，术后2小时开始明显，72小时后达到最高峰。
2.2甘露醇的组织脱水作用
甘露醇能提高血浆渗透压，导致组织内（包括眼、脑、脑脊液等）水分进入血管内，使细胞外液量减少，从而减轻组织水肿的目的，降低眼内压、颅内压和脑脊液容量及其压力。甘露醇疗效发生快，作用持续时间长，1g甘露醇可产生渗透浓度为5.5mOsm，注射100g甘露醇可使2000ml细胞内水转移至细胞外，尿钠排泄50g。
2.3改善局部血供，预防感染
由于骨折及骨折手术后的肿胀压迫静脉及淋巴管，使静脉及淋巴回流受阻，严重时皮肤出现张力性水泡，微循环内淤血，造成骨折端血供差，使坏死部分增加，从而造成骨折延迟愈合，甚至不愈合。同时微循环受阻导致血流缓慢，加之本身软组织 损伤抵抗力下降，使细菌易在此停留繁殖，伤口极易发生感染。甘露醇可降低血粘度，迅速加快血流，提高红细胞变形性，使局部供氧丰富，促进组织水平的氧转运而改善患肢微循环，从而达到预防感染的目的。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆还可减少血管阻力，增加血流量，消除氧自由基，增加氧利用率，并促使组织功能恢复。
2.4防止骨筋膜室综合症
骨折后髓腔出血、软组织损伤出血及滲出使骨折 部骨筋膜室内压力骤增一内压升高一静脉压升高一毛 组血管压升高一渗出、出血增加一内容物增加的恶性循环，在前臂及大腿极易发生骨筋膜室综合症，如不能早期处理可造成神经干及肌肉坏死及神经麻痹，后期出现缺血性肌挛缩，且恢复困难。即使早期发现骨 筋膜室综合症，也需进行骨筋膜室切开减压，并长期换药及二期缝合或植皮治疗，使骨折不能及时复位和 固定，造成病人在身心及经济上的重大损失。本组病例在入院后即开始应用甘露醇进行预防和治疗，有效 的预防了骨筋膜室综合症的发生。
2.5防止张力性水疱
由于肿胀后组织间水肿，组织间液压力升高，使组织间液渗于表皮下形成张力性水疱，影响了骨折的 早期复位和固定。另外，夹骨石膏外固定对软组织也 会有一定压力，这种压力能使回流阻力增大，加重肿 胀和促进了张力性水疱的形成。在应用甘露的治疗后，消退水肿，避免了张力性水疱的发生，有利于早期复位和固定，也有利于缩短治疗时间。
2.6甘露醇在失血性休克的应用
四肢骨折不及时处理往往造成大血管的破裂出血 而并发失血性休克，高渗甘露醇能够在短时间内以少量的液体输入达到快速扩容与改善血循环的作目的，它通过浓度梯度原理使肺间质液流至血管，降低 肺间质含水量，有效的防止了肺水肿，同时甘露醇的 扩容效应和渗透利尿作用可提高肾血流量，维持足够 的尿量，从而可预防急性肾功能衰竭。此外，甘露醇可清除氧自由基，抑制TXA2的合成，从而稳定细胞膜，防止休克恶化。其对微循环的影响可能是免疫上 调作用及对某些如淋巴细胞基因的表达调控。
2.7甘露醇的副作用
2. 7. 1血压升高
甘露醇应用后先发生短暂性高血容量（吸收组织 液进入血管内），而可能使血压升高，当并存高血压时用甘露醇后在短期内可能使血压更髙。故对同时伴高血压者，在用甘露醇前，可先用呋塞米将血容量调整后，再用甘露醇，以避免不良反应产生。脑血管疾病伴心功能不全者用甘露醇应慎重，以免因输入过快或血容量增加而诱发心力衰竭。
2.7.2电解质紊乱
快速大量静注甘露醇可引起体内甘露醇积聚，血容量迅速大量增多（尤其是急、慢性肾功能衰竭时），导致心力衰竭（尤其有心功能损害时），稀释性低钠血症，偶可致高钾血症；不适当的过度利尿导致血容量减少，加重少尿；大量细胞内液转移至细胞外可致组织脱水，并可引起中枢神经系统症状。使用甘露醇最大的副作用就是电解质紊乱，甘露醇在脱水的同时也带走了水分和电解质，若不注意易导致水、电解质紊乱和酸碱失衡。
2.7.3肾功能损害
渗透性肾病（或称甘露醇肾病），主要见于大剂量快速静脉滴注时。其机理尚未完全阐明，可能与甘露醇引起肾小管液渗透压上升过高，导致肾小管上皮细胞损伤。病理表现为肾小管上皮细胞肿胀，空泡形成。临床上出现尿量减少，甚至急性肾功能衰竭。渗透性肾病常见于老年肾血流量减少及低钠、脱水患者。故对原有肾功能损害者应慎用。注意非必要时用 量切勿过大，使用时间勿过长。
2.7.4防止药液外渗
静脉给药时要防止药液外渗，以免引起局部组织肿胀、坏死。应用时选择粗、直、有弹性、易于固定的静脉，左、右肢交替使用，以免发生静脉炎。加压输液时，一定要守护在旁，防止空气进入血管内，导致空气栓塞。
2.7.5其他不良反应
当给药速度过快时，部分病人出现寒战、发热、排尿困难、荨麻疹、呼吸困难、过敏性休克、头痛、眩晕、心律失常、畏寒、视物模糊和急性肺水肿等不良反应。原有心功能不全者，易诱发心衰。剂量过大，偶可发生惊厥。鉴于临床报道的副作用，在使用的过程中严格的掌握适应征，控制用量，用药期间注意监测有关指标，密切观察用药后患者的反应，发现问题及时减量或停用。
3结论
本组病例均选用20%甘露醇作为脱水剂，其优点为本品较为普及，同时因为其通过维持渗透压产生脱水作用，几乎在体内不被代谢，其脱水效率较山梨醇强。而髙渗葡萄糖虽有较好的脱水效果，但对糖尿病患者有很大危害。甘露醇的使用减少骨折端坏死及切口感染的发生，由于水肿消退有效的预防了骨筋膜综合症的发生及张力性水泡的形成，有利于骨折早期复位和固定，是四肢骨折较好的临床辅助用药。值得推广应用的好方法，为四肢手术后治疗及预防水肿、血栓形成和术后患者的早日康复提供了一条新的治疗途径。
论文作者:李顺贵1,陈良安2（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2016年第17期
论文发表时间:2016/9/29
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